AFP阴性肝癌的鉴别诊断

在患肝癌的人群中，AFP阴性肝癌患者占总数的30%～40%。近年随着影像诊断的发展，该比例有增高的趋势。需与AFP阴性肝癌鉴别的疾病甚多，现选择主要的几种概述。

(1)继发性肝癌：①常可以发现原发病灶。常有原发癌史，常见原发癌为结直肠癌，胃癌及胰腺癌亦多见，再次为肺癌和乳腺癌。②多数无肝硬化背景，体检时癌结节多较硬而肝脏较软。③多数HBV标记物为阴性。多无肝病背景，如HBV、HCV均阴性，应多考虑继发性肝癌。④影像学各种显像常示肝内有大小相仿、散在的多发占位。超声有时可见“牛眼征”，且多无肝硬化表现。彩超示肿瘤动脉血供常不如原发性肝癌多。⑤99mTc-PMT扫描为阴性。

(2)肝脓肿：多有发热，肝区叩痛。如超声显像为液平，不难鉴别；尚未液化者颇难鉴别，HBV或HCV多阴性，超声显像示边界不清，无声晕;必要时可行穿刺。另外肝脓肿还有以下特点：①近期有感染病史。②无慢性肝病史。③有畏寒高热、肝区疼痛或叩击痛临床表现。④影像学检查可见病灶内液平。⑤肝动脉造影无肿瘤血管及染色。

(3)肝囊肿：一般无症状及肝病背景。超声检查呈液性暗区，已能诊断，必要时可加作CT增强扫描，造影剂不进入病灶是其特点。肝囊肿有以下特点：①病程长，病情进展缓慢。②常无肝病背景。③一般情况良好。 ④超声检查可见囊性结构和液平。

(4)肝脏血管瘤：肝海绵状血管瘤是最常见需与AFP阴性肝癌鉴别的疾病。肝海绵状血管瘤一般无症状，肝脏质软，无肝病背景。直径<2cm的血管瘤在超声检查时呈高回声，而小肝癌多呈低回声。直径>2cm的血管瘤应作CT增强扫描。如见造影剂从病灶周边向中心填充并滞留者，可诊断为血管瘤。MRI对血管瘤灵敏度很高，有其特征性表现。在T1加权图像中表现为低或等信号，T2加权则为均匀的高亮信号，即所谓的“亮灯征”。肝脏血管瘤表现特点：①病程长，进展缓慢。②常无慢性肝病史。③一般情况良好。④女性较多见。⑤99mTc-RBC核素扫描呈“热”区。⑥影像学检查无包膜，注入造影剂后自周边开始增强。⑦肝功能及酶谱学检查正常。

(5)局灶结节性增生(FNH)：为增生的肝实质构成的良性病变，其中纤维瘢痕含血管和放射状间隔。多无肝病背景，但彩超常可见动脉血流，螺旋CT增强后动脉相可见明显填充，颇难与小肝癌鉴别，如无法确诊，仍宜手术。

(6)肝腺瘤：女性多，常无肝病背景，有口服避孕药史。各种定位诊断方法均难与肝癌区别，但如 Tc-PMT延迟扫描呈强阳性显像，则有较特异的诊断价值。因肝腺瘤细胞较接近正常肝细胞，能摄取PMT，但无正常排出道，故延迟相时呈强阳性显像，其程度大于分化好的肝癌。

(7)肝肉瘤：多无肝病背景。各种显像多呈较均匀的实质占位，但仍颇难与肝癌鉴别。

(8)肝脂肪瘤：少见，多无肝病背景。超声显像酷似囊肿，但后方无增强。

(9)肝硬化结节：大的肝硬化结节与小肝癌鉴别最困难。整个肝脏质地对判断有一定帮助。MRI检查能显示肝癌的假包膜及纤维间隔，对鉴别有较大价值。腹腔镜检查能判断位于肝脏表面的良恶性结节。近年来注意到在肝硬化的腺瘤样增生结节中常已隐匿有小肝癌结节，故最好争取做病理检查以资鉴别。

(10)炎性假瘤：为类似肿瘤的炎性病变，多无肝病背景。超声显像有时呈分叶状无声晕，彩超多无动脉血流。由于临床难以确诊，故仍主张手术。

(11)肝包虫病：流行于牧区，发病与密切接触犬类有关。一般无症状及肝病背景。超声检查呈现多囊性液性暗区，仔细观察可见有子囊孕于母囊中的现象。包囊虫病抗原皮试阳性。

肝癌的诊断近年来得到了充分发展，影像学的发展不但使定位诊断十分清楚，亦使肝癌的鉴别诊断水准大为提高。目前除一些AFP阴性、直径<2cm、影像诊断表现不典型而又不易获得组织学或细胞学检查的少数病例外，肝癌的临床诊断确已困难不多。