如何预防治疗放射性脊髓损伤？

  放射脑脊髓损伤的发生率与单次剂量有关，单次剂量越大，发生放射性脑损伤的危险性就越大；放射性脑损伤与照射总剂量和照射体积呈正相关关系，总剂量越高，照射体积越大，放射性脑损伤的机率也越高。其中分次剂量最为重要。超分割放射会增加脑损伤，可能是由于超分割放射时总剂量相对过高，分割放射间隔的时间较短，晚反应组织不能完全修复。发病机理尚不确定，可能与下列因素有关：

      (1)直接损伤：胶质细胞的损伤是发生脱髓鞘性改变和白质萎缩的原因，少突胶质细胞是脑损伤的主要靶细胞。

 

(2)血管损伤：照射后脑组织血管系统的变化表现为内皮细胞损伤、血脑屏障破坏和血管性水肿等，它们与晚期损伤的发生有密切的关系，甚至有启动作用。血管损伤是晚期放射损伤的重要病理基础之一。

 

(3)自身免疫：自身免疫反应机制与长达数年后发病、病灶超出照射野外及脑水肿和脱髓鞘改变有关。

 

(4)自由基损伤：射线使组织内部分酶活性发生改变，使其处于功能不全状态。自由基损伤和免疫反应的参与，可引起缓慢、持久、进行性的病理变化，这是放射性脑损伤潜伏期长的原因。

 

放射性脑脊髓损伤根据放疗反应出现的时间将放射性脑脊髓损伤分为急性期、早期迟发性反应和晚期迟发性反应。　

 

1、急性期(数小时～3周)： 少见，主要由于血脑屏障受损、通透性增加而导致脑水肿、颅内压增高和一过性神经功能障碍等，一般可自愈。主要为血管内皮的损伤，是因为血管内皮细胞对放射线较敏感，最易被损伤。急性放射性脑脊髓损伤与单次剂量关系密切，单次剂量>3Gy及照射体积过大均可明显提高急性放射性脑脊髓损伤的发生率。

 

2、早期迟发性反应(3周～3个月)：主要是少突胶质细胞的脱髓鞘病变伴轴索水肿，临床多表现为嗜睡及精神障碍，一般经治疗可恢复。

 

3、晚期迟发性反应(3个月～数年)：分局限性放射性脑坏死和弥漫性放射性脑坏死两类，主要为小血管玻璃样变和纤维素性坏死，同时伴管腔狭窄、内膜增生、血管周围水肿、血栓形成和点片状出血，白质内伴有不同程度钙化。晚期放射性坏死最具特征性的组织学改变是嗜酸性细胞和纤维素渗出，并沿灰白质交界处蔓延。临床表现为局限性神经功能障碍且呈进行性加重，可出现一侧肢体运动、感觉障碍、失语、癫痫、智力减退和精神异常。

 

放射性脑脊髓损伤的诊断：

 

鼻咽癌是我国最常见的恶性肿瘤之一，放疗是其主要的治疗手段，放射性脑脊髓损伤是最为严重的并发症之一。诊断主要依靠临床症状和影像学检查，鼻咽癌放疗后颞叶损伤的潜伏期平均5．4年(7～160个月)，因此在放射性脑损伤的诊断随访中应定期行影像学检查。 

 

CT对颞叶损伤的检出率高达87%，而对脑干损伤的检出率仅29%，主要是由于颅底骨质产生伪影的影响，而MRI对颞叶和脑干损伤均能很好地显示。虽然CT对颞叶损伤有较好的显示，但是MRI能发现小的损伤灶。脊髓损伤只能通过MRI检查诊断，因此在放射性脑脊髓损伤的诊断中应首选MRI检查。

 

放射性脑脊髓损伤的治疗：

 

改善脑脊髓血管、促进血液循环、营养脑细胞及增加氧含量是治疗放射性脑脊髓损伤的关键。损伤一旦发生，应积极进行扩张血管、改善血供，运用脑细胞营养药及抗栓药治疗，有脑水肿者应尽早脱水以减轻脑脊髓组织水肿。

 

1、药物治疗  在急性期由于脑组织受照射后主要表现为脑水肿，对脑水肿的早期和积极治疗，可以减轻颅内高压症状，而且可以防止出现神经学症状。此外，给予降压药也可以有效控制脑水肿。主要是应用大剂量皮质激素、低分子右旋糖酐、甘露醇和抗凝剂。及早应用皮质激素可以使大多数晚期放射损伤患者的临床症状和影像学有所改善。治疗放射性脑脊髓损伤的有效率可达33%。

 

2、高压氧治疗  高压氧可提高组织氧分压，刺激内皮生长因子生成，激活细胞及血管修复机制。患者采用高压氧治疗放射性脑损伤，可以有显著的治疗或预防效果。因此，高压氧可作为放射性脑损伤的常规治疗，并与药物治疗同时进行。

 

3、中医中药治疗  重要是活血化淤，改善微循环，营养脑组织等。

 

4、手术治疗  当出现药物难以控制的进行性神经学障碍、激素依赖性，影像学表现局限性脑坏死伴有水肿和占位时，应该考虑手术治疗。手术治疗是对放射性脑坏死病变的有效治疗方法，有助于确定坏死的周边区域是否有肿瘤细胞的再生长，通过切除复发性肿瘤和坏死病灶，减轻颅内压，缓解临床症状

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