截瘫患者勃起障碍的康复与治疗

脊髓损伤神经性勃起障碍的康复与治疗有四种选择，即外科治疗(第四种选择)与非外科选择(第1～3种选择)，有心理性因素时并用心理治疗。

1.sildenafil(西地那非，又名Viagra伟哥)口服为第一选择 近年来由于西地那非用法简单，只需口服，无侵袭性，保密性强，对不同发病原因的勃起障碍都有效，成为勃起障碍治疗史上的革命。

性冲动可使神经细胞分泌一氧化氮(NO)，经扩散作用透过海绵体血管平滑肌细胞，激活鸟苷酸环化酶，鸟苷酸环化酶可催化GPT生成cGMP，cGMP是细胞信号传导的第二信使，可使阴茎平滑肌舒张，最终使阴茎勃起。cGMP可经5型磷酸二酯酶(PDE-5)的催化生成5GMP，失去第二信使作用。西地那非是5型磷酸二酯酶(PDE-5)的特异抑制剂，抑制cGMP转化为5GMP，使平滑肌细胞中的cGMP增多，从而获得和维持勃起。

西地那非的总有效率为40%～80%，对心理性勃起功能障碍有效率为80%;对根治性前列腺切除后并发的勃起功能障碍有效率为40%;对糖尿病所引起的勃起功能障碍有效率为40%～70%;对脊髓损伤后引起的勃起功能障碍，由于损伤程度不同，有效率为40%～80%。无效的原因可能是存在严重的神经损伤、严重的血管阻塞或精神过度紧张。

在性交前1小时口服西地那非25mg或50mg，服药后30分钟至4小时内出现“若有性欲”的有效勃起。一日仅能使用一次，服药间隔在24小时以上。西地那非不是催淫剂及性欲增强剂。

西地那非的副作用包括恶心(7%)、鼻塞(4%)、皮疹(11%)、头痛(16%)、一过性视觉紊乱(3%)，但未见有异常勃起者。该药与阿司匹林、乙醇以及钙离子通道拮抗剂等药物均未见相互作用，只发现该药使西咪替丁及红霉素的血药浓度增加，同时能与NO的前体物质硝盐类相互作用引起严重的血压降低。另一个副作用是引起暂时性视觉紊乱，这是由于在人类的视网膜存在着一种6型磷酸二酯酶，该物质在视觉传导过程中具有重要作用，西地那非对6型磷酸二酯酶的作用只有PDE-5的十分之一。

在服用西多芬期间合并使用硝酸制剂及NO提供剂(硝酸甘油、亚硝胺、异山梨醇等)，为绝对禁忌，合并使用会产生致死性低血压，有报道已有69人由于服用西地那非而导致死亡，有学者认为，性生活本身是一种非常剧烈的活动，在此过程中老年人常常出现心脑血管意外而致死亡，每年约有0.01%的人因此而发生意外。65岁以上，重度肾功能障碍、肝功能障碍、服用甲氰咪呱、红霉素的患者会妨碍西地那非的代谢，血中浓度延迟在高值上，因此必须从25mg开始服用。

Giuliano对178例脊髓损伤者进行了西地那非药物疗效的观察，平均年龄38岁，伤后平均10年，ASIA(美国脊髓损伤协会)分级，A95例，B20例，C12例，D27例，其他24例，采取双盲法试验，有效率达78%，因副作用而终止西地那非使用组为2%，安慰剂组为1%，脊髓损伤患者无特殊副作用出现。西地那非对脊髓损伤所致的ED及其他原因所致的ED均为有效及安全的第一选择。其他内服药物有维生素、血管扩张药、高催乳激素治疗药、育亨宾缄(Yohimbine)，抗抑郁药等。

2.负压吸引装置为第二种选择 负压吸引装置(EVD或VCD)，为由圆筒、泵及阴茎环组成的真空装置，对西地那非无效或不能使用者适用，现有四种类型，日本厚生省已批准临床应用扩批量生产。将阴茎摆动中置入塑料圆筒内，用泵将筒内变为负压，使阴茎增大，再用阴茎环勒住阴茎根部，用这样得到类似勃起状态来性交(勒住限制时间为30分钟以内)。本装置优点为：①此法熟悉后操作，简单、安全、不用手术，心脏病人也可应用;②不妨碍其他治疗;③可长期应用;④经济，一旦购置后可半永久性作用;⑤有助于改善自然勃起，但阴茎血管异常者则得不到充分勃起，或有勃起但有冷感。副作用几乎没有，个别者有阴茎皮肤龟裂、疼痛，但服用抗凝剂者及镰状红细胞病者禁用，因常会出现血肿。使用负压吸引装置，不可能不让对象知道，故需配偶理解并配合使用。Nagao总结了四种负压吸引装置临床观察270例结果，其中功能性ED111例，器质性ED157例，混合性ED2例，有效率高达85.6%，其中功能性ED的有效率为82.9%，器质性ED为87.3%，混合性ED者100%有效，而安全性达95.2%高于西地那非，但不足之处为有12.1%者出现轻至中度疼痛，使用时间受限制为30分钟，脱落率(30分钟阴茎变软)高。

另外，亦有单独使用阴茎环者，用于防止漏尿及防止集尿器(尿袋)脱落，但置于阴茎根部可反射性产生持续性勃起，要予以控制。对阴茎静脉系统闭锁不全的低位脊髓损伤者，可控制人工勃起诱发后勃起的硬度及持续时间。

阴茎静脉闭锁不全为勃起不全的血管性原因之一，阴茎海绵体内血液不能充分贮留，并快速流出。

3.阴茎海绵体内注射疗法为第三选择 向阴茎海绵体注入有扩张血管作用的药物而产生人工勃起，此法可得到近似生理的勃起。药物有1982年Virag提出的罂粟碱及1986年石井提出的前列腺素E1，在接受无菌操作及阴茎结构的指导或培训之后，以自己注射为前提，目前前列腺素E1已成为阴茎海绵体内注射的主流，欧美广泛施行性交前患者自己注射，官方承认的国家已很多，有成套自己注射的用具出售。平时用极细的针(26号针)向一侧海绵体注射，注射后4～5分钟即可勃起，持续勃起30分钟至1小时。日本厚生省目前尚未认可自己注射，但认可在医院注射后再到性交地点的方法。阴茎海绵体内注射前列腺素E1的有效率，据Linet报道为82%。此法可随时更换其他治疗方法，但有一定的作用。

药物注射的副作用：①持续勃起症，指4～6小时以上持续勃起状态，适当处置后大部可抑制，如延迟治疗有时需手术。②阴茎海绵体的纤维化与阴茎白膜的硬化长时间使用可产生阴茎硬结，预防方法为每次改变注射部位，不增加注射次数。③阴茎皮下出血注射针刺部位浅，药漏到皮下，结果不产生勃起而出现皮下出血，大部分不予处理皮下出血可自行消失。

注意：绝对禁用麻痹药物阴茎海绵体内注射!

据Linet报道，副作用为：阴茎痛50%，勃起延迟(4～6小时)为5%，持续勃起症(6小时以上)1%，海绵体纤维化2%，心律不齐、头晕、颜面潮红等1%，出现阴茎痛者及非自然变软者多。

4.阴茎支架植入为第四种选择 为最后选择，手术适用于在其他方法治疗无效或不能完成的病例。此法原本适用于阴茎神经血管系统异常，勃起功能完全丧失且无恢复可能性的患者为对象。本手术几乎完全破坏了海绵体，日后难以再改变其他治疗方法，故要充分让患者了解清楚。

支架分两种，一种是膨胀型支架，由埋藏在阴囊内的泵使埋在下腹部容器内的液体送到硅制圆柱内，由自己的意志形成勃起状态，能成为较为生理性的勃起，但手术时间长，当其出现问题时还要手术解决。另一种为非膨胀型支架，有多种类型，如不诱钢制的芯棒，由硅橡胶所包裹，屈曲、伸展时可保持其形状，步行及排尿等日常生活中不受影响。日本厚生省认可的有三种：AMS600、AMS700CXM(均为美国American Medical System公司制造)及Dura-Ⅱ(美国Dacomed公司制造)。Dura-Ⅱ与AMS600均为非膨胀型，勃起时可弯曲、伸展，较为简单，故障少。AMS700CXM为膨胀型，由泵来移动水而获得自然勃起状态，由于该种膨胀型支架费用昂贵，故多采用非膨胀型，局麻下手术当日即可回家。选择哪种类型，与术者的熟练程度与患者的希望来决定。Nagao自1993年4月至1998年3月，5年中共看了ED患者1415例，器质性430例为30.4%，行阴茎支架手术28例(2%)，其中非膨胀型23例，膨胀型支架5例。23例中阴茎阻滞(局麻)者20例，腰麻再手术的3例，阴茎阻滞(局麻)手术的20例中，手术平均时间为1小时，手术当日回家者18例，为控制血糖而住院手术者2例。观察时间8个月至4年7个月，平均2年7个月。全部术后病例都能插入阴道，除直肠癌、膀胱癌、前列腺癌等术后病例外全部病例都有射精功能。性交频度一个月1～18次，平均4.1次。并发症中一侧支架脱出者4例，持续异物感觉者1例，脱出的时间为术后7个月至2年6个月，平均1年5个月，全部由尿道脱出，但单侧脱出后全部病例仍能性交。二例行支架拔出手术，一例为单侧脱出且已无性交要求者，一例为持续异物感者。膨胀型5例全部性交功能良好，阴茎小、凉，有时解除膨胀不能及时，但没有大的问题。手术注意事项有：①阴茎短小的病例，耻骨至龟头中央部位的距离在阴茎伸展时小于7cm者;②阴茎海绵体纤维化的人难以实行手术;③脊髓损伤、糖尿病、肾功能衰竭者易发生术后感染，需要加以注意。

5.ED的心理治疗与心理辅导 脊髓损伤疾病所致的ED难以全部定为神经性ED，也有可能因损伤或疾病致休克及手术伴有应激反应而致心因性ED，此时采取非外科治疗第1至第3种选择即可，并尽可能并用心理治疗。

心理治疗和心理辅导包括：①首先解决正确诊断的问题，再进行心理辅导，若为功能性ED则身体并无问题，要向对方说明;②提高对性知识的认识和了解，如这方面知识不足要予以指导;③掌握现实心理治疗的机会;④理解伴侣的状态，寻求其对治疗的协作;⑤掌握对性的意识及治疗的欲求;⑥调整环境;⑦指导体位;⑧指导性联想;⑨指导晨勃起(早立)及射精前勃起的插入;⑩指导禁止插入的性爱抚、亲昵(反常心理疗法);(11)禁止勃起的无勃起法的指导(反常心理疗法)，心理指导的范围很广，要按检查单找出问题集中指导。

6.男性激素补充疗法 对血液中睾酮低落者有效，Nagao用丙酸睾酮125mg两周肌内注射一次，问卷调查显示有效率勃起为70.3%，性欲为94%，使用时需定期检查有否前列腺癌并定期复查肝功能，口服性激素作用很小，且易引起肝功能异常，基本不用。

7.阴茎成形术 阴茎弯曲会引起性交障碍，青年人多是先天性阴茎弯曲症，弯曲严重时性交插入阴道困难，易拔出，性交痛等为治疗对象，只能手术矫正，手术较为简单，剥离阴茎包皮，为易于阴茎海绵体白膜的附着，用2-0尼龙线紧缩缝合，能得到良好的结果。

中老年常发生阴茎硬化症，是阴茎白膜形成硬结而产生勃起时疼痛及阴茎弯曲，首先保守治疗，疼痛解除后弯曲多存在，有轻度弯曲而不妨碍性交的则治疗宣告结束，有性交障碍时则需要手术。手术如同先天性阴茎弯曲症，同样用2-0尼龙线来紧缩缝合及切除白膜硬结行静脉移植的方法均可，静脉移植部伸展程度受影响时，仅一次手术多不能完全直立，但能性交、追加修正手术即可基本直立。

8.血管手术 血管性ED分为静脉性及动脉性。静脉性ED是从阴茎海绵体血液流出多，海绵体造影可见静脉变粗，确定诊断可由海绵体内压测定来完成。手术适应证对流入动脉正常者应行深阴茎背静脉切除，阴茎脚结扎，使血液流出减少，有效率达一年以上者多不到50%。

动脉性ED由阴部动脉、阴茎背动脉、海绵体动脉等障碍引起，近来有因自行车车座为其因素之一的报道。手术适应证为较年轻无动脉硬化、无静脉性并发症者，使用下腹壁动脉行侧副循环手术，有效率达60%～80%。

9.性功能辅助器(成人玩具) 此类物品很多，如男性不能勃起者，装上所谓的“成人玩具”，即成人商店出售的阴茎铸型的管状物，或卷在阴茎上，性交时使用。使用这些时要注意无危险且清洁，必须在铸型上套上阴茎套并涂上润滑剂，不可不戴阴茎套而直接使用，以免伤及生殖器，要注意安全与卫生。阴茎勃起不充分者可用较宽的软塞橡胶环缚住阴茎根部而维持勃起。长时间使用或忘掉卸下时，会发生海绵体血管障碍、阴茎肿胀、溃疡形成等。性交结束后应尽早将橡胶环解除。有关使用方法与注意事项等要接受专科医生的指导。