脊髓损伤患者射精障碍的康复与治疗

脊髓损伤后随着时间的经过，造精功能呈现恶化的倾向，精液性状不好的原因之一是精液不排泄而停滞，伤后应尽早诱发人工射精，目前诱发人工射精的方法有三种。

1.振动器法 对阴茎用振动器予以刺激，无副作用，但射精率低。

2.药物刺激法 行腰椎穿刺(腰3-5之间)，注入甲基硫酸新斯的明。1～3小时可诱发射精。副作用有血压上升、头痛、呕吐等出现较多，故要仔细测血压，给予点滴，要准备好降压药及止吐药，故门诊实施较为困难。

此法的射精诱发率高，所得精液可用于人工授精，有较多妊娠成功的报道。

1972年Guttmann报道了椎管内注射普鲁新斯的明引起脊髓损伤者射精，此后用这一方法采取的精液进行人工授精获得成功。1982年宫崎等在1对脊髓损伤夫妇身上做了同样的实验获得成功，该氏采取腰3-4或腰4-5行腰椎穿刺，观察压颈试验(Queckenstedt现象)，阴性者如蛛网膜下腔无阻力时注入普鲁新斯的明0.2～0.3mg，有阻力时注0.4～0.5mg。注入后俯卧位，安静，接阴茎容器，一般2小时后射精，高位脊髓损伤者成功率为72.9%，低位脊髓损伤者为41.2%，此时要注意自主神经反射亢进的血压升高，尤其是高位脊髓损伤者。

电和药物刺激都能得到精液，使人工授精成功，为了提高精子活性，可用各种维生素，代谢促活剂，中药(八味地黄丸、补中益气汤)等，另外，还可用TMPA液处理精子。进行人工授精时要测女性的基础体温，以尽量正确估计排卵日。

3.电刺激法 由肛门插入刺激电极，予以电刺激，刺激10～15分钟后产生射精，精液多向膀胱侧逆流，此时在刺激结束后，导出膀胱内尿液，行离心分离采取精子，为此法研制的装置，国外已有销售，可高频率成功诱发射精，已有用此精液人工授精后妊娠的报道。

用电刺激法获取精液最初用于兽医工作者，比如我国熊猫曾使用过此法。1948年Horne对脊髓损伤者曾行双极电刺激法，一个电极在骶骨部，另一金属电极放在直肠内，刺激精囊及前列腺。刺激条件是使用90V45mA或60mA的正弦电流或按摩精囊、前列腺，在18例中有11例射精。1966年Bensman等给脊髓损伤者直肠内行电刺激没有成功，但5例中3例尿中有精子，其刺激条件是20～30mA正弦电流，频率2～10Hz，5～10分钟。1972年Whelan在脊髓损伤者阴茎表面用电按摩器刺激，射精成功率为10%～27%。1975年Thomas等用电刺激所得的精子进行夫妻间的人工授精，但是Rh因子反应强烈而造成死产，刺激条件为15V,60Hz，幅度1/500。1975年Francois等用电刺激得到的精子进行人工授精获得成功。石堂、宫崎等对10例脊髓损伤者行直肠电刺激来观察勃起、射精现象，其方法先把双极电极附在橡胶手套的示指上插入直肠，刺激精囊及前列腺部，条件是波幅10ms，频率20～100Hz(大部分为50Hz)，电压50V。结果9例有中度以上勃起，4例射精，有精子的两例。目前对电刺激法电极、刺激部位、条件等尚无统一规定，副作用有自主神经反射亢进，诸如血压上升、头痛、但无硫酸斯的明比较其发生频率及程度均低，它与药物引起的不同，中断电刺激后可迅速消失，安全性高，此法在门诊也是可以应用的。

综上所述，精液采取的办法有：药物刺激法，电子振动器的阴茎振动法，经直肠的精囊、前列腺电刺激法，以这些方法采取精液，对符合条件者可与其伴侣排卵日结合，行人工授精或显微受精。如用这些方法采取不到精液(无精子症)、精子少(少精症)或精子运动性低下及畸形等情况下，人工授精也难以成功。

4.对脊髓损伤不孕症的治疗 按前述方法采取精液判定精子性状，综合排卵日采取精子行人工授精或显微授精，分两步走的方法是必要的。脊髓损伤女性怀孕后不流产到安全分娩，正确的尿路管理极为重要。精子运动性低下及畸形等情况下，人工授精也难以成功。

5.根据射精障碍的类型而采取的治疗方法根据永井等临床射精障碍的分类及其发生频率为：①阴道内射精障碍占37%;②早泄、迟泄占21%;③逆行性射精为21%;④无射精19%;⑤其他2%(脊柱、脊髓术后腰痛、阴茎感觉障碍、勃起不持续等)。

射精障碍的治疗有：心理辅导、药物疗法、人工授精、膀胱内精子回收、人工授精、振动器电刺激射精、蛛网膜下腔药物注入等。输精管内精子吸引法、精囊内精子抽吸法等，根据障碍程度与患者状态而选择治疗方法。

(1)阴道内射精障碍：因手淫及梦(遗)精或为被子及床单等的擦蹭，以及用手强握阴茎状态下射精等错误手淫的占47%，为最多。在心理治疗的基础上，可采用推力运动致弱压迫接近阴道的阴茎刺激法，再加上提高性想象及视觉的刺激和容易的体位(女上位及侧位)等，集中自己自身的性感觉，为促进射精反射而使腹部及下肢肌肉紧张，最少持续刺激15分钟以上。亦有简单的办法，先用手来刺激，在射精前插入的办法。也可在排卵日由患者自己行人工授精，有的患者以此法而成功。其他阴道内射精障碍的原因有性行为不集中者为20%，可行同样指导，亦有能插入，但不能持续勃起(15分钟以上)继发射精障碍者为13%，此种情况者则西地那非有效。梦(遗)精病例可并用振动按摩仪刺激阴茎15分钟以上。

(2)早泄、迟泄：早泄是不能控制射精反射的时间而提早射精，迟泄是到射精反射需要花费的时间过长，但即使射精反射时间可一定程度上控制，女性也不一定能体验到性高潮。早泄原因有习惯性手淫、紧张、对女性不满的担心、对射精的担心、疲劳及增龄致体力下降、脊髓障碍及多发性硬化疾病等。器质性的需治原发疾病，除此之外，使手淫的时间缓慢延长，去除紧张和不安，享受射精以外的性行为，帮助调整体位。行为疗法有Simons的停止及动作法及马斯塔·约翰逊的压缩法。近来对早泄合并服用SSRI。对迟泄者与治疗阴道内射精障碍相同，由性想象及视听觉刺激容易的体位(女上位及侧位)等集中自己自身性感觉，为促进射精反射而使腹部及下肢肌肉紧张。用振动觉检查认定有糖尿病及脊髓障碍致阴茎龟头部感觉障碍时，可用维生素B12及口服前列腺素。

(3)逆行射精：正常射精时内尿道口闭锁而使精液射出，由于内尿道口闭锁不全面射入膀胱的逆行性射精，原因有糖尿病性神经障碍、经尿道前列腺切除术、后腹膜淋巴结廓清术、抗精神药物以及特发性的等等。诊断由有射精感，但无精液射行射精。治疗可口服有内尿道口闭锁作用的盐酸丙咪嗪及盐酸麻黄素，服药无效可回收膀胱内精子，予以洗净、浓缩，配合妻子排卵日行人工授精。近来已不行尿道口功能的重建术。前列腺肥大(包括脊髓损伤者前列腺肥大在内)经尿道前列腺切除术后，膀胱内口扩大，射精时精液亦会逆流入膀胱内(逆行射精)，对这种病人，术前要向患者交代清楚，以免引起误解。

(4)无射精(完全无射精其原因在于脊髓损伤、糖尿病、骨盆内手术、胸腰部交感神经切除术、后腹膜淋巴结廓清术、内分泌疾病、抗精神药物、特发性的等等。特发性有功能性的，性刺激不充分时可行手淫指导。振动器振动法是用振动刺激阴茎包皮系带部而诱发射精，此法对功能性的有效。以人工授精为目的的人工射精有电刺激射精、硫酸新斯的明蛛网膜下注入法及毒扁豆碱皮下注射，后者副作用大。重症病例能行人工授精者不多。若以显微授精为目的，则用输精管内精子吸引法及精囊内精子抽吸法，且可在门诊进行。

(5)其他：有在紧张后出现自然射精的病例，可能为功能性的改变。

6.人工授精 如果经人工射精采取的精液质量质量较好，则可进行配偶间的人工授精(AIH)。其方法是将丈夫的精液注入妻子的阴道内或子宫内，可以认为这是较自然的方法，但脊髓损伤者，人工刺激采取的精液，遗憾的是质量不高，因而要进行精子的清洗、精子活化等方法，尽力实行人工授精。人工授精也有用子宫镜将精子直接注入输卵管的方法(HIT)。实际进行人工授精时要与妻子的排卵同步进行，所以这里包括排卵日的确定以及实行人工授精等事项。

精液的采取除上述人工刺激法之外，也有直接从附睾或睾丸直接吸引的方法。如果其精液质量仍不佳时，则人工授精的可能性几乎没有，只好进行体外授精，这是1983年以来开展的新技术。体外授精也有许多有待解决的问题，例如，损伤母体的可能性、成功率、费用、多胎妊娠、采卵方法、卵子、精子、受精卵冷冻保存、婴儿的发育等问题。最难解决的是伦理上的抵抗感问题(不是丈夫的精子)。

体外授精的方法有：卵子与精子在体内授精(即试管婴儿)，培养至2～8细胞期再移植于子宫腔内的方法(体外授精-胚胎移植IVF-ET)，及体外授精将受精卵于腹腔镜下移植于输卵管的方法(ZIFT)，还有将精子与卵子在腹腔镜下移植于输卵管，授精于输卵管内进行的配子体输卵管移植法(GIFT)等三种方法。