脊髓损伤的并发症治疗

 

脊髓损伤病人的死亡可分早期和晚期两类。早期死亡发生于伤后1-2周内，多见于颈髓损伤，死亡原因为持续高热、低温、呼吸衰竭或心力衰竭等。晚期死亡则发生于数月或数年之后，多由褥疮、尿路感染、呼吸道感染、营养衰竭等引起，颈髓、胸腰髓损伤均可发生晚期死亡。

早期和晚期死亡并无一定界限，绝大多数脊髓损伤病人死亡于并发症。但如能给以防治，又能给以良好的康复治疗，则病人非但可以长期存活，并能坐、立、行，甚至参加工作，可见防治并发症的重要性。

一、排尿障碍及其治疗

脊髓损伤以后，治疗排尿机能障碍的主要目的是改善排尿状况，减轻日常生活中的不便，使病人在不用导尿管的情况下有规律地排尿，没有或只有少量的残余尿，没有尿失禁，防止泌尿系统感染，恢复膀胱正常机能。

1、持续引流与膀胱锻炼：脊髓损伤早期患者，膀胱逼尿肌无力，尿液为内括约肌所阻不得排出，治疗以留置导尿管引流为好。一般应留置直径较小的橡皮导管或硅橡胶导尿管，最初任其开放使膀胱保持空虚状态以利逼尿肌功能的恢复。

1-2周后夹管，每四小时开放一次，夜间患者入睡后应保持开放。在导尿管开放期间，训练病人用双手按摩膀胱，尽量压出尿液。

2、预防泌尿道感染和结石：由于膀胱瘫痪，小便潴留，需长期使用留置导尿管，但容易发生膀胱挛缩和尿路感染与结石。久之，感染将难予控制，严重损害肾脏，以致肾功能衰竭。

(1)拍高床头，有利于尿液从肾脏经输尿管引流到膀胱，而减少尿液逆流引起肾盂肾炎、肾盂积水、肾盂积脓最终损害肾功能的机会。

(2)多饮水：患者每日饮水量应保持2500m1以上，如此则排尿也多，有机械冲洗作用。夏天还可鼓励病人多吃西瓜，理由同上。

(3)冲洗膀胱：在严格无菌操作下，短期或间断使用导尿管，使排尿畅通。每日用生理盐水、3%硼酸液或0.1-0.05%呋喃西林溶液，冲洗膀胱1-2次。

(4)清洁尿道口：留置导尿管以后，由于导尿管的刺激，尿道口处往往可见有分泌物积存，容易滋生细菌，应当每天清除。

(5)更换导尿管：导尿管留置过久容易引起感染及形成结石，应当定期更换。普通橡皮导尿管一般每隔1—2周更换一次。若采取刺激性较小、外径较小、内径为1.5—2mm的塑料管，则可间隔2-3周更换一次。

换管之前应尽量排空尿液，以便于拔管后尿道道可休息数小时。在此期间内可令病人试行排尿。排尿若能成功，则不必再行插管。平日尿液能自行沿导尿管周围溢出，说明膀胱已经恢复排尿机能，是拔管的指征。

3、药物疗法

(1)尿潴留

①刺激副交感神经使逼尿肌力量增强、内括约肌开放，以恢复排尿机能。如注射新斯的明、氨甲酰胆碱，口服Bethanelbol chloride distigmin/ Bromidl等。

②抑制交感神经使内括约肌不处于紧张状态以利排尿，可用肾上腺能受体抑制剂。

③用抑制尿道和括约肌痉挛药物。[3]

(2)尿失禁

①膀胱逼尿肌痉挛：可用阿托品类药物等。

②膀胱内括约肌力弱：可将麻黄素与Ethinyloest rodiol配伍应用。

③膀胱内括约肌松弛：应用西药效果不佳，可试用中药缩泉丸或缩泉汤

4、手术疗法：根据患者不同情况，可以选用下列手术方法：

(1)经尿道内括约肌切开术：下运动元性膀胱排尿障碍，于伤后6个月仍不能自行排尿者;上运动元性排尿障碍，膀胱内括约肌张力增高，排尿阻力增大，长期不得缓解者，均对经尿道行内括约肌切开术。

(2)尿道外括约肌切开术：因有长期排尿困难或尿路感染不能控制，经造影证实排尿障碍的主要阻力来自尿道外括约肌者，可行外道外括约肌切开术。

(3)回肠代膀胱术：由于长期留置导保管或长期慢性尿路感染而发生膀胱挛缩者，可行回肠代膀胱术，以扩大膀肌容量，根除膀胱感染，减少排尿次数。

(4)尿转流术：因有长期排尿障碍行留置尿管而并发生感染者，可做耻骨上膀胱造瘘术;病人一般情况不佳，尿路有梗阻合并肾盂积水、肾盂积脓、肾功能衰竭者可做肾造瘘术;膀胱挛缩因某种原因不能做回肠代膀胱手术者，可行输尿管造瘘术。

二.体温异常及其治疗

1、高热：高热须与感染鉴别。由于交感神经已经麻痹，药物降温已属无用。如能有空调设备，可使室温控制在20-22℃之间。预防和治疗以物理降温为主，采用酒精擦浴或在颈部、腋下、腹股沟等大血管走行部位放置冰袋。

2、低温与心力衰竭：存在于颈髓横断病人，由于全身交感神经的麻痹，皮下血管网舒张而不能收缩，故若损伤发生在隆冬季节，病人经长途运送而未能很好保暖者，则大量体温散发体外，体温下降，可达32℃。

此时病人神情淡漠，必率减慢，每分钟只有50℃余次。若体温继续下降至30℃或以下，则将发生心率紊乱，而死于心力衰竭。

治疗以人工复温为主，升高室温、热水袋法(40℃)、电热毯法、将输入的血液和液体预先加热法等。温度不宜升得过急过高，要徐徐升温至34℃后依靠衣被保暖升温至36℃，以不超过37℃为宜。

三、褥疮及其治疗

褥疮是截瘫病人的常见并发症，最常发生的部位有骶椎、脊柱棘突、肩胛骨、大转子、跟后、腓骨头等处。褥疮严重者可深达骨部，引起骨髓炎，面积较大、坏死较深的褥疮，可使患者丢失大量蛋白质，造成营养不良、贫血、低蛋白血症，还可继发感染引起高烧.食欲不振、毒血症，甚至发生败血症，导致患者死亡。

(一)褥疮的预防;

1、翻身：加强护理，勤于翻身，每2小时一次，日夜坚持。要使骨折平面以上部分及以下部分作为一个整体同时翻身，不可使病人身体扭转。翻身要勤，幅度要小，即左右翻身各45度就可满足需要。

2、按摩：为病人翻身时，应在其身体易于受压的骨性突起部位涂擦50%酒精或其他复方擦剂。边涂擦边按摩，以促进局部血液循环。然后，涂以滑石粉或六一散。按摩时，手法宜轻，不可用力过大，以免擦伤皮肤。

3.防污染：病人的衣被以纯棉者为好，防止皮肤被粪便、尿液污染。

(二)褥疮的治疗：

1.解除压迫：床褥要柔软、平整、清洁、干燥，使用充气褥疮垫。加强护理，勤于翻身，设法使褥疮部位不再受压，才能为愈合创造条件。

2、改善全身状况：增加蛋白质及维生素的摄入量，适量输血，调整水与电解质平衡，应用抗生素等。

3、处理局部伤口：

(1)一度褥疮：增加患者翻身次数，保持局部皮肤及床单干燥，以滑石粉或50%酒精擦拭，并做轻手法按摩。

(2)二度褥疮：水泡未破者，严格消毒后，用空针将水抽吸干净。水泡破溃已形成创面者于局部涂以1%龙胆紫或10-20%红汞酊，每天以红外线照射

(3)三度褥疮：用外科手术方法剪除环死组织，局部换药以除去残留的坏死组织，待肉芽生长健康时，可行植皮木。

(4)四度褥疮：引流不畅者，需要切开伤口扩大引流，并要尽量切除坏死组织包括有骨髓炎的骨质。肉芽已经老化、创缘已有疤痕形成、创面长期不愈合者，应该将伤口做放射状切开，以利新鲜肉芽生长。创面清洁但范围较大者，可做局部皮瓣转移术

四、呼吸困难与肺部并发症的防治：

1.坚持每2-3小时为病人翻身一次。

2.为病人口服化痰药。

3.选用有效抗生素全身应用或α-糜蛋白酶混合后，雾化吸入。

4.鼓励病人咳嗽。可压住其腹部以帮助咳嗽。

5.嘱病人经常作深呼吸运动。

6.切开气管。截瘫平面在第四至第五颈椎以上者，呼吸微弱，气体交换量小。肺活量小于500ml者，可做预防性气管切开术;截瘫平面较低，在观察过程中病人呼吸变得困难，且有进行性加重，或继发肺部感染，气管分泌物增多，影响气体交换，肺活量下降至1000ml以下者，应尽早做气管切开术。

行气管切开术可保证呼吸道通畅，使呼吸阻力减少，死腔缩小，吸痰方便，并可经由切口直接给药。所给药物一般为稀释的抗生素、糜蛋白酶和异丙基肾上腺素的混合溶液，它们有抗茵、解痉、化痰和湿润呼吸道的作用。

遇患者呼吸停止时，可经由气管切开处进行人工呼吸，或使用自动呼吸器辅助呼吸。有肺部感染者，可经由气管切开处取标木做痰培养，以找出致病菌和有效抗菌药物。给药途径，除重点由静脉滴注外，尚可经气管切开处直接滴入。

五、排便障碍及其治疗

(一)脊髓损伤患者的排便障碍

当脊髓受到损伤而发生截瘫时，肛门外括约肌的随意控制及直肠的排便反射均消失，肠蠕动减慢，直肠平滑肌松弛，故粪便潴留，日久因水分被吸收而成粪块，称为便秘;若有腹泻，则表现为大便失禁。截瘫病人以便秘最为常见。便秘时，由于毒索被吸收，病人可有腹胀、食欲不振、消化功能减退等症状。

(二)截瘫病人便秘的治疗

1.饮食和药物疗法：食谱中多含水、蔬菜和水果等，可口服缓泻剂及大便软化剂。镇痛药和碱性药物会抑制胃肠蠕动，应尽量避免使用。

2.灌肠：可用肥皂水或生理盐水灌肠。

3.针灸或刺激扳机点：如锤击尾骶部。

4.手掏法：用戴手套的手指伸入肛门，掏出硬结大便。此法对尾骶部之有褥疮者更适用，因为它可避免大便污染伤口。

5.训练排便反射：对损伤已2、3个月的晚期截瘫病人应该每天让病人坐立，增加腹压，定时给以适当刺激，如按压肛门部及下腹部，以训练其排便反射。

六、痉挛及其治疗：痉挛是由损伤脊髓的运端失去中枢指挥而前角细脑与肌肉之间却保持完整的联系所致，损伤平面以下反射弧高度兴奋，脊髓基本反射(包括牵张反射、屈肌反射、血压反射、膀胱反射、排便反射、阴茎勃起反射)亢进。

脊髓损伤患者经过休克期，于伤后1-2个月逐渐出现痉挛，而于伤后3-4个月达到中等程度的痉挛。严重的痉挛状态常提示损伤平面以下躯体存在病损，如尿路感染、结石、肛周脓肿、肛裂、褥疮等。

(一)预防措施：

(1)注意脊髓损伤早期瘫痪肢体的位置，促进躯体伸张反射，避免屈曲性痉挛。如颈段、上胸段脊髓损伤采取俯卧位，肢体被动活动和训练恢复直立位，有利于促进伸张反射。

(2)解除患者的精神紧张。

(3)积极治疗尿路感染、褥疮等并发症。

(4)避免室温剧变、衣服鞋帽过紧以及膀胱直肠充盈引起的痉挛状态。帮助患者进行骑车动作锻炼可明显减轻痉挛状态。

(二)痉挛的治疗：

1、 药物治疗：脊舒、妙纳

2.功能性电刺激：应用于痉挛肌肉的拮抗肌，每日一次。

3.闭孔神经切除术及内收肌切断术，可缓解严重的内收肌痉挛。

4.前根切除术：适用于第十胸脊神经至第一骶脊神经支配范围内的痉挛。

5.脊髓前联合切断术：应限制在第十胸脊髓至第一骶脊髓范围，并注意保留圆锥及其重要反射功能。