肝硬化的病因

细胞外间质包括胶原(Ⅰ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ型)、糖蛋白(纤维连接蛋白、层粘连蛋白)和蛋白多糖(硫酸软骨素、硫酸皮肤素、透明质酸)3类大分子组成，分布于肝脏间质、肝细胞及血管的基底膜。

Ⅰ、Ⅲ型胶原分布于汇管区，Ⅳ型位于小叶血管、胆管的基底膜、Ⅴ型位于肝血窦周围和门脉区;纤维连接素、层粘连蛋白与透明质酸等是细胞外非胶原蛋白成分，具有连接和固定作用与胶原相互连接，形成网状结构，影响了肝脏细胞成分的基因表达。肝脏在肝炎病毒、酒精及其中间代谢产物乙醛、血吸虫卵、缺氧或免疫损伤等作用下，引起急性、慢性、炎症坏死、激活单核-巨噬细胞系统产生各种细胞因子如血小板源生长因子、转化生长因子、肿瘤坏死因子、IL-1等，作用于贮脂细胞、成纤维细胞，促其分化增生并分泌、生成大量胶原纤维。各型胶原比例与分布发生变化，Ⅰ/Ⅲ型胶原比值增加。

大量Ⅰ、Ⅳ型胶原沉积于Disse腔，使肝窦内皮细胞间“窗”的数量和大小缩减，甚至消失。形成肝窦“毛细血管化”，导致门脉压力增高，同时妨碍肝细胞与肝窦间营养物质的交换，进一步加重肝细胞的损害。增生的胶原纤维组织自汇管区-汇管区或汇管区-中央静脉延伸扩展，形成纤维间隔，不仅包绕再生肝结节，并将残存的肝小叶(一个或几个)重新分割，改变成为假小叶，形成肝硬化的典型形态变化。假小叶内的肝细胞没有正常的血循环供应系统，在炎症持续作用下，又可引起肝细胞再坏死及胶原纤维增生。如此反复发展，假小叶形成越来越多，病变不断加重，导致肝内、外血循环障碍及肝能日益恶化。

2.病理分类 肝硬化因病因、炎症程度以及病情发展的不同，可呈现不同的病理类型，目前仍多采用1974年国际肝胆会议所确定的病理分类，按结节大小、形态分为4型。

(1)小结节性肝硬化：结节大小比较均匀，一般在3～5mm，最大不超过1cm，纤维隔较细，假小叶大小一致。此型肝硬化最多见。

(2)大结节性硬化：结节较粗大，且大小不均，直径一般在1～3cm，以大结节为主，最大直径可达3～5cm，结节由多个小叶构成，纤维隔宽窄不一，一般较宽，假小叶大小不等。此型肝硬化多由大片肝坏死引起。

(3)大小结节混合性肝硬化：为上述二型的混合型，大结节和小结节比例大致相等。此型肝硬化亦甚多见。

(4)不完全分隔性肝硬化：又称再生结节不明显性肝硬化，其特点为纤维增生显著，向小叶内延伸，然肝小叶并不完全被分隔;纤维组织可包绕多个肝小叶，形成较大的多小叶结节，结节内再生不明显。此型的病因在我国主要为血吸虫病。

国外有人对520例肝硬化进行病理分类，大结节型达58.8%，以大结节为主的混合型占12.2%，小结节型占9.2%，小结节为主的混合型6.7%，大小结节相等的混合型12.2%，我国仍以小结节性肝硬化多见。同济医院51例肝硬化尸检中，小结节性肝硬化32例，大结节性肝硬化仅2例。梁伯强等报告80例肝硬化尸检结果，小结节型58.75%，大结节型为23.75%。在一些病例中，上述分类并非固定不变，小结节性肝硬化通过再生改建，可转变为大结节性或混合性肝硬化。病因与形态学改变有一定相关性，如乙肝性肝硬化常见嗜酸性小体，但也见于酒精性肝硬化;脂肪变性和Mallory小体常见于酒精性肝硬化，也见于Wilson病等;黄色瘤样变见于胆汁性肝硬化;PAS阳