食管癌的治疗——颈部食管造瘘术

1.端性颈部食管造瘘术

(1)适应症

端性颈部食管造瘘术的适应症主要有两个方面：Torek手术和食管上、下端闭合术的颈部操作。二者均可通过二期的食管重建术使消化道恢复其连续性。

(2)手术操作

通常经左胸锁乳突肌前切口施术。

切开皮肤后逐层解离，向右侧牵拉甲状腺组织，同时向左侧牵拉胸锁乳突肌和颈动——静脉束，充分显著手术野。

于食管的左侧开始，循颈推前间隙进行解离。因该处为无血管的疏松结缔组织，解离多无困难。在前方，食管与气管之间有致密的纤维组织和肌纤维组织，其解理层不十分明显，尤近咽部粘连甚紧。就于可触及的气管环后面尽可能低的部位打开食管——气管间隙。解离过程中，应特别注意勿伤紧贴气管的喉返神经。继之再游离食管的右侧面，待食管全周均被充分游离之后，置一牵引带将食管向外侧牵拉。解离向下应尽可能低，几乎可达主动脉弓水平；向上应达甲状软骨。完全游离后的食管应能毫无张力地与颈部皮肤缝合，使成一协调曲线状。

如果为Torek手术，胸段食管已经切断，只需将上切端自颈部切口拉出，与皮肤缝合固定即可。如果为胸段食管上、下端闭合术，则需经颈部切口切断食管。根据具体情况或开放下切端或将其闭合。如果有食管——气管瘘或肿瘤坏死，应经下切端置入——引流管于食管腔内，加一荷包缝合。

食管的上切端可经原切口拉出；也可于原切口的后方另行一新切口，上切端穿过胸锁乳突肌，经新切口拉出，与颈部的皮肤缝合固定。

术野内留置一Redon引流管，关闭皮下组织及皮肤。

2.食管侧壁造瘘术

食管侧壁造瘘术目前应用的不多，该方法不完全切断食管，只用食管壁粘膜层行食管造瘘术。

病人呈平卧位，头转向右侧。经长的胸锁乳突肌前切口，逐层解离，充分游离食管。将一胸锁乳突肌肌瓣经食管后方，固定于气管前筋膜上，以维持食管的暴露状态。纵行切开食管壁的肌层，完整剥离食管粘膜层，将其横行切断，缝合下切端；上切端缝合固定于颈部的皮肤上。

当需关闭颈部造瘘时，切除颈部的瘘性开口，重新缝合食管粘膜即可，多无狭窄。