医保就医指南

（一）城镇职工医保政策常识
　　医保医疗年度：每年的4月1日至次年的3月31日。
　　医保起付标准：参保人一个医疗年度内，在三级医院，第一次住院起付标准1000元，第二次住院起付标准为800元，第三次住院起付标准为0元。门规起付标准为400元，且只负担一次。
　　医保统筹支付额度：参保人一个医疗年度内，医保统筹支付有一定的额度，2008年度，最高支付限额为9万元，大额医疗救助金为20万元，即每人该年度医保统筹可支付的金额为29万元。（以后每年度都会变化）
　　参保人医疗费用负担情况：年度内发生的医疗费用属统筹支付范围的包括住院或门规，医疗机构不分等级
　　在职职工：起付线以上，1万元（包含1万元）之内，统筹支付85%，个人负担15%；
　　1万元以上，最高支付限额以内，统筹支付88%，个人负担12%；
　　退休人员：个人负担比例比在职职工低3个百分点；
　　建国前老工人：起付线以上，1万元（包含1万元）之内，统筹支付93%，个人负担7%；
　　最高支付限额以上，大额医疗救助金部分，属统筹支付范围的医疗费用上述各类参保人员个人负担10%，统筹支付90%。
（二）市医保门诊规定病种病人就医规定
　　1、门规病人凭《门规医疗证》与医保卡到医院设置的“门规挂号处”挂号，领取《门诊规定病种专用病历档案袋》，其《门规医疗证》暂由门规挂号处保存。首次就医请携带一寸近照（粘贴在门规病历首页），工作人员登记病种后，加盖医院门规管理专用公章。门规病人就医时必须使用市医保办定制的双处方本和病历。
　　2、就医结束后，门规病人须将专用病历、双处方、检查和费用单据等资料装入本人《门诊规定病种专用病历档案袋》，交医院门规挂号处保管，同时取回本人《门规医疗证》。
　　3、限有医保定岗医师资质并佩戴标牌的医生为门规病人诊疗。
　　4、医生开具的门规处方和检查治疗项目必须先审核再缴费。
　　5、医生在诊治门规病人时，必须严格执行门规费用支付范围，只能开取已经确定病种的药物和诊疗项目，使用限制类药品应严格执行使用范围，非范围内药品必须另开具普通处方，向病人说明自费，不能记录在门规病历上。
　　6、医生必须将病人的诊疗情况详细地记录到病历上，诊疗项目和药品必须按最小包装量记录；口服药不得超过两周，肌肉或静脉注射药物不超过5天，严禁大处方。
　　7、治疗同一种疾病所使用的中药制剂，不得超过两种；同时作用相同或相似的中西药品不得重复开具。
　　8、门规病历由医院保管15年，处方本保存2年，病历及处方记录必须使用签字笔或钢笔，不得使用圆珠笔。
　　9、不按规定，超量、超范围用药所发生的费用，由经治医生承担。
（三）市医保门规就医须知
　　1、就医挂号时，请出示门规医疗证、医保卡，换取门规专用病历档案，门规医疗证暂由门规挂号处保管。
　　2、首次就诊病人需带一张1寸彩照，粘贴在门规专用病历封面上。
　　3、就诊完毕，请持病历、医生开具的处方到门规审核窗口先审核盖章，后交费取药。
　　4、就诊完毕，请务必将门规专用病历档案交回门规挂号处，换回本人门规医疗证。(门规病历由医院保存15年，处方本保存2年)
　　5、8小时以外时间就医时，请使用普通门诊病历、双处方就诊，待下次正常上班时间就诊时，将普通门诊病历、处方粘贴在门规专用病历上。
　　6、门规就医每次开药口服药不得超过两周量，肌肉注射或静脉注射药品不得超过5天量，中药饮片不得超过7付。
　　7、门规开药要求分病种开具药品处方即一病一处方，中西药分开开具，每种门规病种中成药不得超过两种，且不得同时开具作用相同、成份相同或相似的药品。
　　8、每次开药间隔时间要足量。
　　9、更换药品时，一定要有相应指征或相关检查结果，同时要在病历中进行详细描述；超范围用药需自费。
　　10、检查结果要粘贴在门规病历后面的化验单粘贴处。
　　11、门规病人因公出差或到外地探亲需开具两周量以上的药品时，必须凭单位介绍信或退休所在社区介绍信，到市医保办审核结算二处开具证明信，持证明信回医院或社区开具足量药品。经常出差的病人只开一次证明信即可。
　　12、一个医疗年度，门规就医统筹支付比例(供参考)：社区就诊，统筹支付比例为在职76.5%-93％、退休79.05%-96%、建国前老工人83.3%-100%；医院就诊，累计超过400元起付线后，统筹支付比例为在职72.25.5%-88％、退休74.8%-91%、建国前老工人79.05%-96%。