禽流感与禽流性行感冒的诊断 禽流感治疗与预防

禽流感与禽流性行感冒的诊断，禽流感治疗与预防。禽流感是禽流行性感冒的统称，是一种传染传播急快的一类传染性病疾。

禽流感是由甲型流感病毒引起的一种禽类急性呼吸道传染病，其中由H5、H7、亚型禽流感病毒株引起者，称为高致病性禽流感，属于烈性传染病。由禽甲型流感病毒某些亚型的毒株感染人类而引起的急性呼吸道传染病，称为人禽流感。因其发病后症状严重，发病死率高而被令人担忧。

禽流感发病概况

我国1997年5月9日香港1例3岁儿童死于不明原因的多器官功能衰竭(MODS)，同年8月经美国疾病预防和控制中心及世界卫生组织(WHO)荷兰鹿特丹国家流感中心鉴定为甲型流感病毒(H5N1)引起的人类流感，并且将禽流感确定为人畜共患性疾病。此次香港H5N1流行，共造成18人感染，其中16人死亡。

1999年3月，2例香港女童出现与流感相类似症状，突发高热、呕吐、咽痛及头痛，经WHO流感合作咨询实验室检测患儿的咽喉分泌物，证实为甲型流感病毒H9N2。2003-2-17，香港1例33岁男性死于严重肺炎，对其咽吸出物检测，H5N1亚型禽流感病毒呈阳性，其9岁的儿子相继亦被证实感染H5N1病毒。

2003年2月，荷兰暴发H7N7亚型禽流感，有89人被感染。其中1人死亡。

2003年10月以来，亚洲地区暴发了以H5型为主的禽流感，许多国家和地区相继发生禽流感和人禽流感，均为H5N1亚型甲型流感病毒。进入2009年1月以来，我国的北京(女，19岁，1月5日死亡)、山西(女，2岁，1月7日发病，正在治疗中)、山东(女，27岁， 1月17日死亡)、湖南(男，16岁，1月20日死亡)相继报告人禽流感病例。由于该病毒具有高致病性，且可能吸收重组其它病毒的遗传物质而迅速变异，加之人类对其尚不具备任何免疫力，因而会造成大规模流行，并引起严重后果。

禽流感病原学

禽流感流感病毒分甲、乙、丙三型，是正粘病毒科、流感病毒属的一种核糖核酸(RNA)病毒。甲型流感病毒是有包膜的多型丝状病毒，常呈球形，直径80~120nm，基因组为分节段单股负链RNA。

禽流感病毒的包膜分内、外层，内层由基质蛋白M1构成，其在颗粒核蛋白体的包质、包核间的有序转移及病毒体的成熟过程中起调节作用;外层包膜则由嵌有血凝素(hemagglutin,H)、神经氨酸酶(neuraminidase,N)及基质蛋白M2三种病毒蛋白成分的一脂质双层构成。

血凝素和神经氨酸酶均为抗原，血凝素与病毒在宿主细胞的黏附和侵入有关，并能使人体产生抗体而起到对机体的保护作用，神经氨酸酶则能促进病毒的释放，有助于感染扩散，其抗体无保护作用。

双层类脂质和基质蛋白M1均位于包膜内侧，起到稳正病毒结构的作用。禽流感病毒核心内由核蛋白、RNA和聚合酶蛋白等组成，形成具有特定空间构象的结构，即颗粒核蛋白体，具有依赖RNA的RNA聚合酶活性。

依据甲型流感病毒外膜血凝素(H)和神经氨酸酶(N)蛋白抗原性不同，可分为15个H亚型(H1~H15)和9个N亚型(N1~N9)，其除感染人外，还可感染猪、马、海洋哺乳动物和禽类。目前研究证实，既感染禽类又可感染人类的流感病毒亚型主要为H5N1、H9N2和H7N7，其中由H5N1引起者病情严重，病死率高。

禽流感病毒对热比较敏感，560C 30min、600C 10min、650C~700C或1000C 2min以上即可灭活，使其失去活性。直射阳光下40~48h，或紫外线直接照射，均可使禽流感病毒灭活，失去传染性。该病毒在粪便中可存活1周，在水中可存活1个月，在PH<4.1的条件下也具有存活能力。该病毒对乙醚、氯仿、丙酮等有机溶剂敏感，常用消毒剂如氧化剂、烯酸、十二烷基硫酸钠、漂白粉及碘剂等均能使其迅速破坏而失去传染性。

禽流感流行病学

自70年代开始，先后有人在不同动物种群中检测到禽流感病毒，如1970年，Kundin从猪群中检测到H3N2亚型抗体并分离到病毒;1976年，在欧洲猪群中发现了禽源H1N1和H2N2毒株;1989年，有人从马群中分离到禽源H3N8流感病毒，并证实马流感病毒H3来源于禽的流感毒株。

可见，禽流感病毒可能在一定条件下感染不同宿主，导致该病毒在这些宿主之间以直接或间接的方式进行传播，构成禽流感病毒发生变异和新亚型出现的重要条件。

此外，候鸟迁徙也可造成禽流感流行;禽流感病毒的优势毒株随着年份、季节 和禽种类不同而变异，以保证其种系在自然界的长期存在。

人禽流感的传染源主要为患禽流感或携带禽流感病毒的鸡、鸭、鹅、鹌鹑等家禽及各种鸟类，其他禽类及猪等也有可能成为传染源。任何年龄均具有易感性，但以12岁以下儿童发病率较高，且病情较重。

禽流感是与不明死因的家禽或感染、疑似禽流感的家禽密切接触者为高危人群。禽流感病多发于冬、春季节，尤其是冬春之交、气候变化大的季节。

人禽流感主要由于接触感染禽流感的家禽及其分泌物、排泄物、死禽尸体污染的饲料、水、笼具、饲养管理用具及各种携带病毒的鸟类，经呼吸道或消化道而传播给人，一般禽流感发病在前，人禽流感在后，此乃诊断人禽流感的重要流行病学依据。从事禽流感病毒实验室工作人员也可发生实验室污染;人禽流感是否在人际间传播，目前尚乏证据。

禽流感临床表现

人禽流感的潜伏期通常在1周内，多为1~3d，任何年龄均可患病，无性别差异。常急性起病，早期症状类似普通流感。主要表现为发热，体温一般在39oC以上，持续1~7d，多数为2~4d。

禽流感患者可有头痛、乏力、肌肉酸痛等全身中毒症状和流涕、鼻塞、咳嗽、咽痛等呼吸道症状，部分患者有食欲下降、恶心、呕吐、腹胀、腹痛、腹泻、稀水样便等消化道症状，有的患者还可伴发结膜炎。

禽流感婴儿的临床症状常不典型，可表现为高热惊撅、喉炎、气管支气管炎，甚至出现气道梗阻现象。新生儿常呈败血症样表现，如嗜睡、拒奶、呼吸暂停等。

人禽流感重症患者病情发展迅速，可出现肺炎、肺出血、胸腔积液、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、全血细胞减少、肾功能衰竭、败血症、休克、MODS及Reye综合征等多种并发症，甚至死亡。近半数患者可出现肺实变体征，肺部闻及湿性啰音。

人禽流感的预后与感染的病毒亚型有关，如感染H9N2、H7N7者，大多预后良好;而感染H5N1病毒者预后较差，病死率高达30%以上，如1997年香港人禽流感的病死率为33.3%(6/18)，2003~2004年越南人禽流感的病死率为69.6%(16/23)。此外，影响本病预后的危险因素与年龄、基础疾病、诊治是否及时、是否伴发严重并发症等有关。

禽流感实验室及辅助检查

周围血白细胞计数一般不增高或降低，淋巴细胞比例相对增加。重症患者白细胞计数及淋巴细胞可降低。血液生化检查可有转氨酶、心肌酶谱及肾功能异常。重症患者胸部X线检查，可显示单侧或双侧肺炎，少数伴有胸腔积液。

病原学检查是确定人禽流感病毒的重要依据，取患者呼吸道标本(如分泌物，含漱液等)，可分离出禽流感病毒。若对呼吸道标本采用免疫荧光法或酶联免疫法(ELISA)检测到甲型流感病毒核蛋白抗原及禽流感病毒H亚型抗原;或以聚合酶链反应(RT-PCR)法检测到禽流感病毒亚型特异性H抗原基因，则作为早期诊断的参考依据。

发病初期和恢复期双份血清抗禽流感病毒抗体滴度呈4倍及以上升高，则有助于禽流感的回顾性诊断。多以微粒中和法或H5特异的ELISA法检测抗体，其中微粒中和法检测抗H5抗体滴度≥80为阳性;ELISA法检测H5血凝素特异性IgG或IgM抗体滴度≥1600为阳性。

禽流感诊断

根据流行病学史、临床表现及实验室检查结果，并除外其它类似疾病后，可作出人禽流感的诊断。对患者1周内曾到过禽流感疫区，或与家禽有密切接触史(如从事家禽养殖、贩卖、运输、屠宰加工业等)或病前1周内去过家禽饲养或销售场所，则作为人禽流感重要的流行病学依据;此时，如患者出现人禽流感的临床症状及体征，可作出人禽流感的临床诊断。

对于具备流行病学依据，并在1周内出现临床症状者，应进行医学观察;若患者具备流行病学依据及临床表现，并从其呼吸道分泌物中检测到禽流感病毒抗原者，则作为疑似病例;确诊禽流感病例，应具备流行病学依据及临床表现，同时病原学检查分离出禽流感病毒，或检测到禽流感H亚型病毒基因，并且血清学检测结果呈阳性。

禽流感在诊断人禽流感染时，应注意与其它呼吸道感染性疾病进行鉴别，如流感、普通感冒、一般细菌性肺炎、严重急性呼吸综合征(SARS)、传染性单核细胞增多症、巨细胞病毒感染、支原体肺炎、衣原体肺炎、军团杆菌肺炎等。鉴别的要点，是患者是否有与病禽等密切接触的流行病学史，决定诊断的重要依据是病毒分离鉴定。

禽流感治疗

禽流感患者一旦怀疑禽流感病毒感染，应立即住院观察治疗，防止病情恶化，同时进行疫情报告，以防疫情扩散。目前对人禽流感尚无特异性治疗方法，临床上主要采用对症支持疗法及抗病毒治疗。

1、一般与对症治疗 确诊或疑似人禽流感患者，应予隔离，保持室内通风，并作空气消毒。让患者充分休息，多饮水，加强营养，给予易消化的饮食。应密切观察和监测并发症，尤其是儿童和老年患者更应重视。严格掌握抗生素的应用指征，仅在明确或有充分证据提示继发细菌感染时方可使用。

根据禽流感患者的临床症状进行对症治疗，高热者，酌用解热镇痛药或物理降温方法予以降温;流涕、鼻塞者，应用缓解鼻粘膜充血药物;咳嗽、咳痰者，给予镇咳祛痰药物。儿童禁用阿司匹林以及其它水杨酸类制剂，以免引起Reye综合征而加重病情。

对于禽流感重症患者，出现呼吸功能不全者，应给予吸氧及呼吸支持治疗;发生其它并发症者，应采取积极有效的措施予以相应处理。

2、抗流感病毒治疗 早期应用抗流感病毒药物可改善症状、缩短病程、减少并发症并降低病死率，一般在发病1~2d内使用，方可取得最佳疗效。目前常用的抗病毒药物包括离子通道M2阻滞剂和神经氨酸酶抑制剂。

离子通道M2阻滞剂是传统的治疗甲型流感病毒药物，主要有金刚烷胺(amantadine)和金刚乙胺(rimantadine)。其通过抑制M2蛋白和病毒脱衣壳，阻止病毒复制的启动而发挥作用。金刚烷按成人剂量100~200mg/d，儿童5mg.(kg-1.d-1)，分2次口服，疗程5d。老年患者及肾功能受损者酌减剂量。金刚乙胺成人100mg/d口服。

用药过程中，应注意监测该类药物可能引起的头晕、嗜睡、易激动，甚至谵妄、抽搐、运动失调等神经系统副作用和恶心、呕吐、食欲不振、腹痛等胃肠道不良反应。有癜痛病史者忌用。

神经氨酸酶抑制剂是一类新型抗病毒药物，其疗效和安全性均优于其它抗流感病毒药物，并且研究证明，对H5N1和H9N2病毒株有效，目前已用于临床的神经氨酸酶抑制剂有扎那米韦(zanamivir)和奥司他韦(oseltamivir)两种。该类药物的作用机制是阻断流感病毒表面主要的糖蛋白——神经氨酸酶的活性，从而改变病毒的正常凝聚和释放功能，阻止病毒感染的扩散。

扎那米韦口服生物利用度低，仅限局部用药，经鼻腔内或口腔吸入给药，患者不易接受。常见副作用有鼻部不适、腹泻、恶心、头痛、支气管炎、咳嗽和咽痛等。

奥司他韦商品名TamifluTM(达菲)，新近研究证实，其具有治疗和预防流感的双重作用。成人剂量150mg/d，儿童3mg.(kg-1.d-1)，分2次口服，疗程5d，宜餐后服用，以增加其生物利用度。患者对该药的耐受性较好，主要的不良反应有恶心、呕吐等。

3、中医中药治疗，对人禽流感患者，可进行辨证施治，予以中医中药治疗。发热期，可酌用瓜霜退热灵胶囊、紫雪等退热类中成药治疗;清开灵、双黄连、银翘、鱼腥草等口服液或注射剂具有清热解毒、抗病毒作用，可酌情选用。

禽流感预防

1、一般预防措施，由于目前对禽流感尚乏特异性治疗方法，故积极预防其发生尤为重要。首先应加强对禽流感的防治工作，有效地应对禽流感疫情，并充分发挥医务人员的重要作用。

医疗卫生主管部门要成立防治人禽流感领导小组，建立人禽流感疫情监测网络和监测哨点，以保证及时掌握本地区人群发病情况，防止禽流感对人的感染与传播。

同时还要制定人禽流感疫情应急处理预案。辖区内医疗机构要制定防控人禽流感工作方案，严格疫情上报制度，加强对高危人群的监测。

禽流感流行期间，个人要注意卫生、勤洗手、不喝生水、不吃不熟的肉类及蛋类食品;同时要加强体育锻炼，多休息，避免过度劳累，并不吸烟。

2、禽流感疫苗的应用，WHO建议对特定人群(接触疑似或已感染H5N1家禽的人员、护理已感染H5N1流感患者的医务人员、H5N1流感地区医疗机构的医务人员)注射季节性流感疫苗，以减少人禽流感的发生。目前应用于临床的主要有灭活疫苗与基因工程疫苗。

常用于人的流感灭活疫苗是包括甲型流感病毒H1N1、H3N2和乙型流感病毒的三联裂解疫苗，而应用于禽类的疫苗主要是利用H5N4、H7N3、H5N1及H9N2株研制的油乳剂灭活疫苗。该类疫苗生产较方便，且对同亚型病毒株免疫效果确切。

但也存在一些缺点，如由于病毒株的变异，可使现有的人流感疫苗对最新爆发的直接由禽类传染给人的禽流感H5N1病毒株感染无法起到抵御病毒感染及免疫保护作用，故加快研制开发针对新毒株的灭活疫苗，以阻断疾病的传播蔓延是非常紧迫和重要的。

全球已研究出的禽流感病毒基因工程疫苗包括亚单位疫苗、重组活载体疫苗和核酸疫苗。亚单位疫苗是提取禽流感病毒具有免疫性的H基因，辅以佐剂而制成。

其优点是安全性好，能刺激机体产生免疫力，但保护期短，免疫原性较差。重组活载体疫苗是利用非病原微生物作为载体，将禽流感病毒的保护性抗原基因片段(H、N基因)重组到载体微生物基因组中，用表达保护性抗原的微生物作为疫苗。

如Swayne将禽流感H5N3病毒株H基因插入禽痘病毒中，研制出能表达禽流感病毒(H5N3 )H基因的重组禽痘疫苗，并使用8种不同高致病性禽流感病毒及1997年香港从人体分离出的禽流感病毒进行攻击性感染。

证明该疫苗能够诱导对这8种高致病性禽流感致死性攻击100%的保护力。

核酸疫苗是将表达保护性免疫原基因的质粒DNA直接导入人体细胞，抗原蛋白经过内源性表达并呈递给免疫系统，诱导机体产生特异性免疫应答的疫苗，其可同时诱导体液免疫应答和细胞免疫应答，且安全、价廉、易贮运，是当前疫苗研究的一大热点。