鼻咽癌误诊误断原因分析

鼻咽部位置隐蔽，腔道狭窄，检查困难，病灶不易发现。由于鼻咽癌发生部位与眼、耳、鼻、咽、喉、颅神经和颅底骨相邻，肿瘤易向邻近器官侵犯发生多变的症状，如头痛、鼻塞、鼻衄、耳鸣、听力减退、复视、面神经麻痹等，常被病人或医师所疏忽，患者因症状不同，可以到内科、外科、眼、耳鼻喉科、神经科就诊，常被误诊为其他疾病。其中颈淋巴结炎、鼻炎和副鼻窦炎最为常见。还有l／3病例诊断不出疾病，只作对症治疗，如典型病例I和病例6，几经周折方得到确诊。隐匿性鼻咽癌，由于鼻咽原发肿瘤非常小，不易被临床检查和CT扫描所发现，往往先有颈淋巴结转移经治疗几个月至3年多才被证实为鼻咽癌。

鼻咽癌早期症状缺乏典型性上海医科大学张丽望统计早期鼻咽癌的症状，如表6-2所示。杨云利报道，鼻咽癌出现头痛者约占57％，常表现为偏侧性头痛。早期多半是神经血管反应性头痛或三叉神经第一枝在硬脑膜处受肿瘤刺激的缘故，后期多为颅底骨质破坏或颅神经损害引起。头痛是临床常见症状，许多疾病均可引起，如不善于鉴别，则会导致误诊。此外如肿物侵及椎前肌时可出现颈痛，而易误诊为颈椎病。表6-228例早期鼻咽癌的症状分析鼻咽癌原发部位在颅底，神经密集、结构复杂，并与颅脑其他器官毗邻，发病时容易出现神经内科和脑外科症状，病人常因脑部症状、神经科症状到专科诊治，而某些医生往往从本科的角度去检查、分析，结果造成误诊。鼻咽癌具有易于在粘膜下向邻近器管直接浸润或淋巴结转移的生物学行为，颈淋巴结转移率很高，约占60．3％一86．1％，有时出现很早，常在耳鼻症状出现前即有，且可为首发症状。早期肿块较小，且可活动，合并炎症时可有触痛，经抗感染治疗后可有不同程度缩小，较易引起误诊。将鼻咽癌颈淋巴结转移误诊为颈淋巴结炎及淋巴结结核在临床上是相当多见的，且明显影响患者预后，应引起医务人员警惕。鼻咽癌原发灶在侧壁者常压迫或阻塞咽鼓管，引起同侧耳鸣、耳聋，并可引起渗出性中耳炎，如对鼻咽癌认识不足，缺乏整体和全面分析，容易误诊。原发灶在顶壁者易出现鼻塞、涕血，发生率约50％一勋％，以此为首发症状约44％，因鼻炎及鼻窦炎也常有此症状，加之70％的病人合并有鼻窦炎，如忽略检查鼻咽部，则易漏诊。

辅助检查误诊70年代和80年代诊治鼻咽癌病例中，工期减少和Ⅱ期增加，与检查方法(如鼻咽纤维镜、CT扫描等)改进有关。这些检查方法都能更好地了解鼻咽腔内或腔外肿瘤侵犯的范围。临床和鼻咽镜检查确认为工期病例，经OF检查T分期升级占50．0％，但CT检查对鼻咽腔内微小病灶常不易查出。片面强调CT检查结果，也会延误病情，例如某病人因头痛、头昏逐渐加重半年而就诊，接诊的医生按一般的头痛给予对症治疗，头痛、头昏未见减轻，行头颅C丁检查，以排除颅内占位性病变。报告结果是阴性，又重新诊断为血管神经性头痛，给予对症治疗。3个月后，因头痛逐渐加重并有张口受限，请耳鼻喉科医生会诊，确诊为晚期鼻咽癌。这个病人虽然使用了现代化的检查手段，但仍然发生了误诊，这不是选择CT检查的方法有误，而是选择CT检查的部位不当。另外，病理诊断也不是绝对的，杨云利报道108例鼻咽癌误诊中有3例病理误诊，主要是病理医生经验不足，对非典型的肿瘤细胞未能作出诊断。

对鼻咽癌缺乏警惕性医生对病人从初诊到确诊鼻咽癌时间超出1个月者为延误诊断。据中山医科大学肿瘤防治中心统计，在鼻咽癌的误诊中，以医生造成的延误最多，占45．3％，其次为个人对疾病缺乏认识，占34．6％，对治疗有恐惧心理而不及时来诊者占10．6％，社会和经济等原因占9．3％。河北现代肿瘤研究所李好才1990年指出，首次医生的延误是主要原因，占40．95％，并特别提出病人在区县医院被延误诊断而施以不恰当治疗的最多，占50％，另外，活检阳性率不高是误诊的另一个重要环节。