医改计划很完善

相较于其他国家门诊服务普遍由私营诊所提供、医院仅提供住院服务的医疗体系，中国至今大部分门诊仍由医院完成，城市尤其如此。这既大大延长了患者排队就医时间，导致看病难，也显著提高了患者的医疗费用，导致看病贵。供方未能市场化一个最为显著的标志，是分级诊疗制度迟迟无法形成。

在此前的改革中，决策者付出极大努力试图解决这一问题，包括通过大大提高基层诊疗的医保补偿比例，以期引导患者选择社区就诊;通过强制基层首诊制度以期逼迫患者首诊选择社区;通过“定岗、定编、定工资标准”甚至由财政全额包养、对基层医疗机构实施“收支两条线”管理等做法，以期提高社区医疗服务供给能力。

但一个始终无法逾越的鸿沟是，市场经济体制下，以自身支付能力为最强有力支撑、高度关注医疗水平和服务质量的患者，始终只会选择自己信任的优秀医生就医。

而僵化如故的医疗机构行政等级制，使优秀医生进入社区、扎根社区没有可能。在这一现实下，患者如何选择首诊在社区?

2013年的统计数据显示，中国近八成的医生是“国有职工”，受到事业单位身份的束缚，不能享有自由执业的权利。医生独立开设社区诊所，仍受到区域卫生规划、卫生行政部门准入管制的层层制约，他们也无法在不同体制的医疗机构间流动。废除事业编制、放开医生自由执业，在新一轮医改推进五年后的今天，仍未作为明确的改革方向见诸文件，即便是作为过渡性举措的医生多点执业，也没有实质性的突破。

行政等级分明的公立主导体制，必然决定绝大多数优秀医生选择留在公立三甲医院，非公立医院以及私营诊所发展困难重重。公立社区医疗机构在过去五年得到大量的财政投入，硬件设施水平大幅度提升，但“收支两条线”、定岗定编定工资标准等公立主导体制下所必然的管理方式，使计划体制在社区医疗机构死灰复燃。整个医疗行业尤其是承担守门人职能的社区医疗机构，反而与“优胜劣汰、多劳多得、优绩优酬”的市场化人事薪酬制度渐行渐远。社区机构提供普通医疗服务的能力和积极性大大弱化的同时，也越来越失去患者信任，进而使“首诊在社区、小病在社区”的分级诊疗制度的建立变得越来越不可能。

数据清楚说明了这一趋势：2012年，北京市和上海市的社区门诊机构完成的诊疗量仅占全市总量的20%左右，扣除其中的公卫门诊、单纯的卖药门诊和转诊门诊，实际完成的诊疗比重更低，而二三级医院完成的诊疗量则超过60%，其中三级医院超过40%，一些本应在社区完成的慢性病管理都进入三级医院的服务范围。另外，还滋生了社区医疗机构借助建立健康档案等公卫工作，上报虚假门诊服务量等不良现象。这是典型的计划之手造成的资源错配。

不废除医生的国有事业编制身份、放开医生自由执业，优秀医生下沉到社区永远是空话，分级诊疗体制无从建立，看病难困境无从缓解。

观察发达国家和地区，门诊服务多由市场化的私营医疗机构提供，如英国，90%的门急诊由独立执业的私立全科医师诊所承担，其中仅有10%进行转诊。美国、澳大利亚、加拿大、日本以及中国的香港和台湾地区，市场化医疗机构的门急诊比重也均超过80%。

理解医疗卫生体制改革中上述供需双方改革的不匹配，下述论断尽管失之简单但更易理解：凡是有助于政府甩包袱、减轻政府责任和负担，或者增加政府权力的改革，都很容易推进，需方改革即是如此。凡是需要削减政府权力，削减政府部门既得利益，或者增加政府责任的改革，总是步履维艰，供方改革严重滞后即源于此。概言之，所谓市场体制在资源配置中起决定性作用，即是将政府权力限制在有限范围内、让个人和社会的选择权起决定性作用;所谓厘清政府和市场关系，核心就是缩减政府权力，明晰并强化政府责任，让市场机制在资源配置中起决定性作用。