医改决策有顾虑

公立医院自身的改革，没有取消行政等级制，没有取消国有事业编制体制，使得其依然无法摆脱行政化附庸的角色。于外部，医生难以流动、市场准入受到行政不当管制，使非公立医疗机构发展步履维艰，无法形成竞争充分的医疗服务供给格局，也无法对公立医疗机构形成改革的倒逼压力;于内部，坚持传统事业单位体制的公立医院，实质是官办医院加国有医生的行政化体制，而非真正意义上的“为人民服务”体制。

既没有建立适应市场经济要求的法人治理结构，也没有公开透明的外部监管， “全民所有”的公立医院，普通民众无从有效参与治理，也无从平等享受其服务。凭借行政化的公立医院，想要提供优质、价廉、便捷、有“公益性”的医疗服务，最终却是目标与结果的分裂。

一方面，国家逐年加大财政投入，希望缓解“看病难、看病贵”问题;另一方面，独自膨胀的公立医院又使得看病更难、看病更贵。规模越来越大的三级医院，利用行政垄断地位，以及国有事业编制制度对医生的束缚和垄断，凭借城乡居民收入提高和全民医保带来的医疗需求增加，大规模扩张，形成愈演愈烈、后果越来越严重的虹吸效应。

凭借迄今未改的行政等级制，三甲医院垄断了越来越多的优质医疗资源，使本可在基层社区就诊的患者，被越来越多地虹吸到三甲医院;由于在迄今未改的行政等级制下，在三甲医院可以获得更高的收入、更高的社会地位和更多的提升机会，本应在社区提供全科服务的优秀医生，以及本该在二级医院提供常见病住院服务和康复治疗的医生，被越来越多地虹吸到三级医院;本应用于看小病、防大病、慢病管理的医保资金，越来越多地被虹吸到三甲医院。

目前，三甲医院日益呈现出上下通吃的格局，其膨胀的速度越快，相应导致国家的医疗费用上涨得越快、医保资金越不敷使用。

靠行政手段遏制三甲医院扩张趋势，最多是扬汤止沸。釜底抽薪的做法是开闸泄洪，即放开医生自由执业，引导优秀医生分流到社区，分流到民营医疗机构，形成充分竞争、分级诊疗的医疗服务供给格局。

同样是改革，为何在需方和供方各自的改革中，决策者显现出截然不同的思路，个中原因值得深思，而不应该简单归之于“市场派”和“政府派”之间的拉扯。

社会医疗保险体制的建立，缘起于同时代的国有企业改革，既顺应当时社会经济体制市场化改革的方向，也是政府在财政不堪重负下的必然选择。新农合和城居保的建立，以及随后逐年加大的财政补贴，与这个时期中国经济迅速发展、财政收入大幅提高相关，也与政府改善民生、缓解社会矛盾的需要相关。

医疗服务供给体系改革之难，除相关行政主管部门不愿放权，也与根深蒂固的对市场和非公立医疗机构深深的不信任感有关。一个健康、开放、良性运转的医疗服务市场，对其外部的监督监管体制、对行业组织的发展水平、对政府部门简政放权、甚至对独立于行政部门运行的司法体系，都提出了很高的要求，而满足这些外部条件，事实上对整体的社会管理体制和国家治理能力提出很高的改革要求，决策者因此顾虑重重。

说到底，在发挥市场在资源配置中的决定性作用、厘清政府和市场关系方面，邓小平关于“思想再开放一点、胆子再大一点、步子再快一点”的教诲依然是今天改革的关键指导原则。