医改带来的变化公立医院

上午九点，医院的门诊大厅已经人头攒动，来这里看病的老百姓，依然沿袭着看病、检查、取药的“三部曲”。我们发现，传统印象中挂号窗口排队的长龙不见了，取而代之的是自助挂号机。这对老夫妻正在选择医生和看病的时间。

你现在觉得看病难吗?挂号难吗?

现在挂号的原来好，自助机挂号，挂号比原来好，环节原来少得多了，几乎没有了，老百姓也能挂到专家号了，原来挂专家号要起早，我们也吃不消，现在专家号能够挂到，特别紧张你提早几天，一般情况还是可以，总的来讲对老百姓是有好处，

老人说，现在来看病的人很多都来自杭州周边的市县，这和以前不大一样。

患者说，原则来都是本地人来看，外地人很少的，基本上要重病之后，要抬着担架来看病，现在来讲对老百姓，特别是边远地区的贫困户、农村里来的人，对他们来讲应该是受到改革好处，受到很大的。

医院取消药品15%加成，药价便宜了，让更多的农村人开始愿意到城里的医院看病，这家医院4月份的医改令下达以来，门诊人次同比增加了近4%。

记者：，4月1号起杭州公立医院取消了药品加成了，你们患者有没有感受?

男：总体来说还是有感觉药价要比原来便宜点，我不是我本人自己看病，我是每个月来替我丈母娘配药的，她是一个慢性病，然后因为是关节病，腿脚也不是很方便，然后一直长期服药的，我每个月都会给她来配一次药，每个月的药也一样的，4月1号以后，感觉药价要比原来要便宜一点。

记者：便宜多少呢?

男：可能要看一下发票，我这次的药费是303块钱，印象当中原来的药费可能要350、360。

记者：原来的药物发票呢?

男：原来应该有，我看一下。

记者：您每次都保存起来是吗?

男：对，差不多，我丈母娘，老年人她每次都把发票放在一起，我看一下原来的发票在不在。每次都配药。

记者：这么着多长时间了?

男：有好几年了。这张是原来的发票，原来的费用是361块钱，同样两个药，这一次的费用是303块钱，从药费来讲要便宜50多块钱，300多块钱能便宜50几块钱，我觉得还是感觉到了优惠。

冯先生的岳母，每月退休金只有3100元，虽然有医保，但光是吃药每个月自己还是要花六七十块钱，药价哪怕是下调一点点，对他家来说，减少的负担都看得见。而就是这一点药价的变化，给药房里的这些药剂师们，带来的却是前所未有的转型压力。

浙大第二附属医院药剂科周权说：对于药剂师来说，我想这是面临的压力，主要是你怎么样，更好地去体现你的专业的价值。

周权来药剂科工作已经二十多年了，刚分配来那会儿，药房规模小、药剂师也少。如今药房分为住院药房、急诊药房和门诊药房，全院上下有180多名药剂师，管理着近1700多种常规药品。4月份以来，仅门诊药房每天就要处理5000多张处方。不过，我们发现，虽然病患增加了，排长队取药的景象在这里却并没出现。

周权说;这个是西药，这个是中药，我们经过流程改进，西药和中药病人来取药的时候，我们一站式服务一起发，药剂师对病人所有的用药，进行审核，进行统一的指导，一些医院可能是分开发，分开发可能有一些隐患，排队要排两次对，产生拥挤现象效率会降低，第二，重要的是药剂师对病人用药的安全性，缺乏一个整体的把握，这里有用药安全隐患。

周权他们正在进行的改革，事实上九十年代初就提倡过。那时候“药物经济学”就要求药剂师，综合评价一种药品的性价比，指导患者选择疗效好、不良反应小、用药便捷的药品。现在药价没了水分，门诊药房的一些药剂师重新启动了向临床药师的转型。而转型，还不仅仅在药剂科。

徐雯在眼科工作了近20年，每天门诊量平均高达80多人，忙的时候，中午饭都要等到下午2点才能吃上。对她来说，变化同样发生在4月份浙江医改令以后，现在来看病、开药的人少了，但手术患者却大量增加。

浙大第二附属医院眼科徐雯，我放出的号基本上是被抢光的，所以患者两个月的累积量是差不多，但是我自己感觉这个过程比是不一样的，明显就觉得这个月手术患者特别多，那些真正需要来做手术，或者是疑难杂症的患者能挂到号了，那些配药的患者相对的比例就少很多。

浙江公立医院取消“药品加成”，相应地调整医院的诊疗费、检查费和护理费用，徐雯觉得，作为医生，他们的价值正在被认可和修正。

徐雯说，但是还是能看到一个明显的比例，普通号是10块，副高是14块，正高是16块，我觉得正在不断地被认可，我们的劳动。

跟您这么说吧，我之前曾经冬天靴子脏了，在医院门口擦皮鞋他跟我收30块，我当时心里是极度的不平衡，我看一个普通号才3块钱，我跟他说我看一个病人才3块，你都顶我看10个患者了。

在徐雯眼里，终结“以药补医”，对医生、对患者都是大好事。说实在药品跟我们手术用的一些耗品，比如说人工晶体跟我医生半毛钱的关系都没有，这个价格是国家招投标的时候定的，我也不关心这个最终定价是多少，当然我希望给患者用的药品跟耗品越便宜越好，但是跟我个人没有任何关系，所以这个价格现在调下来我也很高兴，因为未来我的父母，包括我自己也会有大量的药品跟耗品等着我去消耗，所以我觉得是一件很好的事情。

不仅如此，人才流动的大环境今年也大不一样。年初，卫计委专门针对“多点执医”问题公开征询意见，释放出更多的，鼓励医生去基层公立医院和民营医院执医，促进人才流动和竞争的信号。虽然有了更多的职业发展空间，但徐雯很享受现在的状态，医改令之后，她和很多同事不用再过多地考虑药品了，大家比以前更能专注在业务上。

徐雯说，我很享受做医生这个职业带给我的成就感，也有很多民营医院，因为现在医生的专业人才真的是非常缺乏，也有民营医院来请我的，包括我的师弟他们会去一些民营医院救治，他们会来挖我的，但是我蛮喜欢公立医院，一面做临床服务，一面能够做一些科研，同时还能带教，帮助一些后面的医学的后备人才，帮助他们不断前进，我蛮享受这种状态的。

医护人员心态的改变，在浙江各大医院里都在悄然发生。

记者：你工作几年了?

女：我现在工作11年，2003届的。

记者：护理费在你印象当中有没有调整过?

女：从来没有调整过，正好这年新的医改出来，刚刚开始调整。

浙江省人民医院临床护理主管护师吴尉说，这次浙江医改，将护理费从每天10元调整到每天20元。尽管如此，吴尉还是觉得与护工相比，他们的收入依然有提升空间。

吴尉说，护工他们由家政公司统一管理，他们跟病人家属签署协议，是特危重病人的话，是140-160元/24小时，普通的疾病的话可能是120元/天，我们护士24小时是60元特级护理费，比特级护工话还是低了一大截。

要实现医护人员对待遇的这份期盼，对这家医院的院长黄东胜来说，并不容易。

浙江省人民医院院长黄东胜说，4月1日开始浙江省级公立医院都开始推开了药品差价，实际上实质性的内容就是“一降十调”，就是药品的零加成，还有治疗费、还有我们的手术费、诊察费等4项收费上升了，这样来补偿我们药品原来的12-15%的加成。实际上我们现在计算下来只有能够补偿90%，还有10%是没有补偿到位的。这就对我们提出了一个很大的挑战，作为公立院长是很大的压力。

这个问题，也一度困扰着同样身为院长的王建安。为了解决药品提成取消后的收入难题，浙江二院启动了另一项改革。

浙江大学第二附属医院院长王建安说，现在我们很多医院，感觉到病房住满了，甚至走廊上加床，感觉到这个医院欣欣向荣，其实并不是，非常重要的是病人住在医院里头每个时段都是值得住的，这个你做好了，才能真正的医院管好了。实际上我们的运营效率提高了，这个效率提高是三好，对患者好，对政府好，对医院好，在这个实现的过程当中，并不是你想一个主意马上推就行了，员工要改变观念，外科医生要改变观念，服务流程要做大的改变，其实日间病房很重要的一点，就是病人来之前，在入住院之前要充分的知情。

日间病房，是这家医院的一项创新。医院选择了60多种不需要复杂检查和护理的常见手术，设立日间病房进行手术护理。这样不仅可以让患者当天手术，当天出院，减轻患者的医疗负担，而且因为提高了医院的病床周转率，手术的增多也补足了医院的财力不足。

王建安说，你现在把药品加成全部取消也可以，我完全赞同，但是你要提升技术服务费用，鼓励大家走这条路，我觉得没有冲突。当然我觉得真正的管理，是提高如何去触动他提升服务质量，提升内部的运转，抓精细化管理，在单位时间跟效率内提高效率，在单位时间、单位面积上提升效率，这点是非常重要的，而解放他的活力很重要的一点，千万不要把它管死了。

王建安每周坚持依然看专家门诊，普通专家挂号费调价前每个9.5元，现在是16元，特需专家门诊号则上调到180元。虽然他自己已经是特需专家，但为了减轻患者负担，他还是选择只按普通专家来挂牌。王院长坦言，光是这一点，就已经暴露出只对公立医院改革还远远不够，医疗商业保险的普及、医疗费用市场化、补偿机制的建立，是打通医改的关键一环。

王建安说，在西方国家是保险制度在这里，可能很贵，但是病人并不感到贵，因为保险在那里，这点很重要，如果我们保险制度完善了，我觉得适当提高一些包括一些收费应该是没有问题的，不应该转嫁给病人。

国家卫计委宣传司司长 新闻发言人毛群安说，所谓改变以药补医的机制是指什么呢?就是公立医院原来有三个渠道的补偿机制，药品加成、医疗服务的收入和政府的投入改变为两个渠道，一个就是政府的投入，一个就是通过调整医疗服务的价格来完善医院的补偿机制。同时我们还要求公立医院在改革的当中要进行成本核算，要通过内部挖掘潜力的方式来提高成本效率，这样来补偿由于以药补医机制的改变而造成医院运行的困难。浙江的经验应该说给了我们推进公立医院改革很大的信心。

说到引入市场化手段，广东湛江就已经做了一些尝试，他们从居民医保缴费中提取几块钱用来购买商业保险，从而建立起大病医保新的支付制度。既减轻了财政压力，也提高了报销上限，很受老百姓的欢迎。类似的举措，浙江也正在尝试。

改革需要发挥市场的作用，但也同样会在市场上引发连锁效应，这次浙江取消药品提成，先前有一个群体非常担心，这就是零售药店。几年前，杭州为了解决百姓看病难，药价贵的难题，曾鼓励零售药店直接开在医院旁边，现在医院药费一降，会不会对他们造成冲击呢?