肺气肿要如何治疗

肺气肿中医治疗要领

(一)治疗

肺气肿治疗包括一样寻常外科治疗和外科手术治疗。

外科治疗：包括抑制吸烟、淘汰表露于污染的环境，接种流感疫苗可淘汰病毒性肺炎的多发，对付α1-胰蛋白酶缺乏的病人用蛋白改换治疗亦是有效要领之一。很多病人必要用药物来缓解临床体征，如支气管扩张剂(拟交感神经药、抗胆碱能药、茶碱、黏液溶解剂)，当猜疑有细菌熏染时，中止运用抗生素，别的另有激素和机器通气等。

气管插管机器通气只妥当于紧张或病情急剧好转、并且其体征是有大约规复的病人。临时吸氧治疗的指征是有低氧血症的病人。经过治疗可以延伸病人的生活时间，改良肺循环的血活动力学，减轻心脏的负荷，增强活动身手。

呼吸效果训练能使COPD病人的住院时间和重复住院次数淘汰，大少数中、重度肺气肿病人均能从心肺效果规复步伐中获益，但效果规复步伐不克不及使呼吸效果测定和睦体交流指数等客观目的上有清楚改良。 终末期肺气肿病人均有蛋白能量性营养不良，因此营养支持亦很紧张。

外科治疗：终末期肺气肿病人的生活质量差、生活期有限，临时以来出现了种种外科要领试图对药物治疗反响不佳的病人举行治疗。比如：切除肋软骨和骨膜、胸壁成形和膈神经切除、腹腔内加压装置和睦腹使膈肌举高、切除胸膜抚慰复生的毛细血管向肺内生长、堵截神经来淘汰气管支气管的张力。临床结果均不睬想。如今外科重点：

1.肺脏移植术 比年来，肺脏移植在治疗终末期肺气肿病人中取得告成。病人的志向肺移植方式是单肺移植还是双肺移植另有争论，有报道COPD病人肺移植术后近期生活率为90%，4年平均生活率60%，与整个肺移植组相比生活时间相同或略长。

肺移植治疗肺气肿存在几个标题：移植手术的用度相称高;临时运用免疫抑制剂可惹起血液体系的恶性癌症，并增等候契合的供体时间较长，且等候时期的逝世亡率为高;很多病人可出现移植肺的闭塞性细支气管炎，惹起紧张的呼吸困难，常必要再次举行肺移植。

2.肺脏减容术 20世纪50年代末 Brantigan和Mueller起首提出对弥漫性肺气肿病人举行肺脏减容手术，实际依据是：在正常形状下，收缩的肺脏的弹性可以转达给相对庞大的支气管，并经过环周的弹性牵拉力使庞大支气管坚持开放形状，肺气肿病人的坚持支气管开放的环周牵拉力丧失，假定经过淘汰脏的容量使放射性的牵拉力规复，坚持庞大支气管开放，从而淘汰呼气时的气流壅闭，减轻呼吸困难。

观察到术后75%的病患临床体征清楚改良，且这一改良在有些病患可延续5年，但是，由于初期病逝世率高达16%和客观证明资料很少，这一要领没有失掉推行。直到1995年Cooper等报道运用胸骨正中隐语双侧肺减容手术治疗COPD取得精良结果后，肺减容手术才在欧、美多家外科中间被运用，随后很快成为胸外科范围的一个抢手。

(1)肺减容手术的指征：①肺气肿的诊疗明白;②紧张呼吸困难(modified medical research-council呼吸困难3级或4级);③在运用支气管扩张剂后FEV1<估量值35%;④肺残宇量>估量值200%;⑤肺总量>估量值120%;⑥X线胸像上肺脏太过充气;⑦核素扫描上肺血流贯注扫描散布存在地域性差异;⑧可以或许参与术前的肺效果病愈训练(图1)。

(2)肺减容手术的忌讳证：①年龄>80岁;②6个月内吸入或口食任何烟草;③肺动脉高压[紧缩压>45mmHg(6.0kPa)，平均压>35mmHg(4.7kPa)];④静息形状动脉二氧化碳分压>7.3kPa(55mmHg);⑤瘦削(>1.25倍志向体重)或衰弱(<0.75志向体重);⑥冠心病不稳担忧绞痛;⑦对生命有影响的其他疾病(未控制的恶性癌症，紧张充血性心衰，紧张肝硬化，肾衰竭必要透析);⑧呼吸机依赖;⑨慢性支气管炎、支扩或哮喘。

(3)肺减容手术的实际底子：肺气肿是有肺间质的慢性炎症所致，炎症惹起肺泡壁粉碎，终末支气管远真个气腔扩张，构成十分的间质变化，间质的粉碎使正常肺间质作用在细支气管上的环形牵拉力的限制减小，而放射状牵力使吝啬管在整个呼吸周期呈开放形状，直到呼气末胸部和肺的弹性回缩力抵达平衡。

由于肺泡粉碎所致的肺泡驱动力和扳连力的淘汰的综相助用使吝啬管在呼气相初期封锁，惹起呼气气流受阻和太过充气。气体在肺内存留限定了吸气身手，清楚地损害了病人的最大喊吸身手，最大自动通气指数降到最低。肺减容手术志向的手术东西应在通气/血流扫描上表现出清楚的“病变地域”，其特点是双肺存在单个贯注减低的地域，且这个地域在通气扫描上有气体存留。

要格外关注病人肺的其他部位贯注精良，才是很契合的手术顺应证，要是低贯注区匀称弥漫性地散布在肺内，就被视为肺减容术的忌讳证。

(4)肺减容术后呼吸得以改良的原因：肺减容手术的目的是切除效果十分的病变地域，淘汰残留气体，至少有4个缘故原因使肺气肿病人在担当肺减容术后呼吸得以改良，这4个亦是相互影响相互接洽干系的：

①肺弹性回缩改良：Brantigan初期的事故提示，手术切除局部病变的肺结构，别的的肺代偿性收缩可以改良弹性回缩，从而使坚持吝啬管开放的环状牵力重新创立，减小呼气时的气管阻力，改良呼气气流。

②肺通气/血流立室：吸入气体在病变地域存留，肺结构太过收缩，毛细血管床粉碎，弥散效果高涨，体循环CO2水平降低。别的，高度收缩病变肺结构对相近地域的相对正常的肺结构抑制，孕育多发通气不敷或肺不张，血流贯注到低充气区，构成音讯脉分流，惹起低氧血症。切除效果十分的肺结构，使上述环境得以改良，可以减轻低氧血症和高碳酸血症。

③改良呼吸肌的有效紧缩：呼吸肌包括膈肌、肋间肌均在志向长度下才可孕育多发最大的张力，当肌肉太过伸张，紧缩力反而减低。肺气肿高度收缩的肺结构使肋间肌太过牵拉，膈肌低平，呼吸肌紧缩的效能和强度均减低，切除病变的肺结构，使肺容量淘汰，变形的胸廓规复到相对正常的大小，肋间肌抵达最佳紧缩前长度，膈肌规复“屋顶”状，能使呼吸肌做功更有效，改良通气。

④改良心血管血活动力学：肺减容手术使原来不张的肺收缩，原来低贯注的肺毛细血管重新富余，对改良右心效果、减轻右心后负荷有益。别的，终末期肺气肿病人的肺内气体存留在机器通气的环境下会孕育多发所谓“肺填塞”征象，胸膜腔内压清楚增高会惹起体循环静脉回流停滞，肺减容手术可淘汰胸膜腔内压，使静脉回流增长，右心室前负荷增长。

(5)手术方式：

①激光治疗要领：Wakabayshi和Barker等起首发起用激光作为治疗终末期肺气肿的要领，种种激光(CO2，Nd：YAG)经差异途径灼闭气肿的肺结构，总的手术逝世亡率为5.5%～16%，病人术后需1～5天机器通气，少量漏气是重要并发症，15%～45%病人有中、重度皮下气肿，30%左右的病人延续漏气，平均胸腔引流管布置5～13天。

术后随访1～6个月，病人客观的呼吸困难体征均有改良，FEV1增长14%～27%，6min行走距离增长24%，必要吸氧的人数高涨18%。但有些目的的改良可以经过术前正轨的呼吸效果训练而抵达，因此，尚不克不及一定激光治疗的作用。

②胸腔镜要领：电视协助的胸腔镜对病人的创伤小，对病人呼吸效果的影响少。Eugene、Wakabayshi等在VATS下同时运用钉夹和激光技艺，术后病人呼吸困难的客观体征、病人对氧气的依赖水平、FEV1、活动身手均比单纯激光治疗结果好，特别是近来在钉夹外貌加垫人工衬片或心包片，大大淘汰了术后的漏气并发症。

③肺切除要领：1995年Cooper医师报告了用经正中胸骨隐语双侧钉夹切除法治疗20例终末期肺气肿病人的末尾结果，全组无手术逝世亡率，术后FEV1增长了82%，血氧分压增长了0.8kPa(6mmHg)，吸氧人数清楚淘汰，生活质量清楚提高。

一样寻常以为，终末期肺气肿病人的肺效果较差，敌手术的耐受性亦差，微创小隐语能使术后痛楚悲伤和肺部并发症减到最小的水平，对病人的规复有益，从而选用VATS技艺举行肺减容手术。

McKenna等回忆总结比拟了用VATS技艺举行单侧、双侧肺减容手术后病人环境指出，在缓解呼吸困难、淘汰吸O2方面，双侧肺减容优于单侧，在双肺均有病变、且无忌讳证的环境下，应当采取双侧手术方式，只要在病变范围于单侧或有特别忌讳证(既往开胸手术史、胸膜粘连)，才行单侧肺减容手术。

(6)肺减容手术结果：有关肺减容手术切除多少肺结构对病人最为有利，如今尚无定论，植物实行标明。15%～20%气肿的肺结构被切除，将会使肺的顺应性和弹性回缩力增长、使残宇量淘汰、肺的弥散效果有轻度提高，而切除范围>25%，肺顺应性和弹性回缩力的增长、残宇量的淘汰与切除15%～20%时相同，而肺的弥散效果清楚高涨。别的，有人以为，减容手术后剩余的肺的外形应尽大约坚持与胸廓外形同等，大约对肺匀称复张有益。

(二)预后

肺气肿和COPD病人的预后与很多原因有关。与生活呈正相关的原因有，第1秒用力呼宇量(FEV1)、O2、气流壅闭规复身手、活动身手、弥散身手、潮宇量等。与生活呈负相关的原因有年龄、FEV1高涨、静息心率、动脉二氧化碳张力、肺动脉压、肺总量、清楚的呼吸困难、吸烟和营养不良。

在紧张肺气肿病人，要是FEV1在估量值的30%以下，其1年和5年生活率区分为90%和40%。病人要是必要住院对COPD举行处置惩罚，其住院生活率为80%。年龄>65岁的病人的1年生活率仅41%。肺减容手术处置了胸廓的结实性和睦肿的肺延续收缩趋向的抵牾，处置了通气/血流不立室的标题，因此改良了肺的通气和换气，但肺减容手术并未处置肺气肿的成因，以是肺气肿的自然病程不会变化。