关于前列腺癌期待治疗和积极治疗干预的统一标准

对千低分期、体积较小的前列腺癌来说，做到较为安全的随访的最重要的一点是选择最适宜的患者。如何扩大期待治疗的应用范围，困难之处在于缺乏统一的界定标淮，如“非市要性”前列腺癌的诊断标准、最好的诊疗方法，目前主要依据临床和活检病理诊断标淮来诊断。以后，随着分子标志物或影像学的进展，可能有助于对危险因素做出合理的区别。尽管目前尚无统一的标准，但有些指标可以用来作为参考，包括患者年龄、临床分期、肿瘤分级、PSA水平和活检表现。一些研究小组依据一些临床参数来鉴定“低危”前列腺癌，如D’ Amico标准，然而，选择期待治疗人群的目的是从日前认为低危人群中鉴别出更低危的患者。

尽管对于期待治疗的年龄界限没有统一意见，但大多数研究人员都认为年龄越大的患者越适合接受期待治疗。正如本章节前述概括的那样，局限性前列腺癌患者随访15年后其转移的发生率和特异性生存率都将明显下降。因此我们更愿意对65岁以上前列腺癌患者施行期待治疗。除此之外，年龄较轻的患者如果接受观察等待极有可能最终还要接受治疗。然而，随着越来越多年龄较轻的患者被诊断为局限性前列腺癌，他们往往更愿意接受保守治疗或延迟性治疗。必须重视治疗窗的存在，延迟性千预可能容许患者在接受治疗前的一段时间内继续保持目前的生活质量。年龄较轻的患者多数喜欢延迟性治疗。

临床分期一直是评价前列腺癌患者预后的一项重要指标，将它应用于期待治疗尚存在争议。临床T2期患者是否应该接受期待治疗呢?作者认为需要进一步的前瞻性研究来证实，目前仅推荐对T1期患者施行期待治疗。并」卜所有的研究人员同意这种观点，Toronto大学的一项前瞻性研究常规对T2期患者施行随访，而针对局限性前列腺癌施行观察等待的回顾性研究结果支持这种做法。本回顾性研究包括了大量T2期患者，其特异性生存率也较为乐观(达到10一15年)然而，Toront。大学的研究结果表明许多患者因发生进展而选择了前列腺切除术，其中8%患者的淋巴结阳性。T2期患者与TI期患者相比，4年后疾病进展率更高，统计学上有差异(44% vs. 24%, P =0.07)。

大部分研究人员认为Gleason评分小于3+3分的患者适合干接受期待治疗。然而，也有研究学者认为Gleason评分为7分的患者也适合。Albertsen及其助手}271的研究结果表明Gleason评分为6分巨接受保守治疗或激素治疗的局限性前列腺癌患者中，27%在随访20年后死于前列腺癌，67%死于其他原因。而Gleason评分为7分的患者，45%死于前列腺癌，51%死于其他原因，通过分析比较认为，Gleason评分为7分的患者死于前列腺癌的风险更高。因此，尽管尚有争议存在，但作者不提倡Gleason评分为7分的患者施行期待治疗。

PSA代谢动力学研究表明期待治疗有一定的争议.Johns Hopkins医学院的研究团队参照PSA单纯应用PSA密度作为患者的纳人标准(如L)。其他的研究团队提倡应用PSA倍增时间作为干预的标准，而不作为初始的患者纳入标准, D’ Alnico及其同事的研究认为与PSA上升幅度小于每年2ng/ml的患者相比，PSA上升幅度大于每年2ng/ml的患者在未接受根治性前列腺切除术前其前列腺癌特异性死亡率升高