宫颈上皮内瘤变的治疗方法有哪些？

治疗准绳

近代对CIN的治疗战略是趋于守旧，原因于：①CIN和初期癌的综合诊疗水平提高;②宫颈癌的多发、生长阅历较漫长的时间，有10年左右;③有20%～50%的不模范增消费生逆转或自然衰退;④绝大少数CIN病灶范围，守旧性治疗一次性治愈率高达90%左右;⑤原位癌的5年生活率为100%。但至今国表里对CIN的处置惩罚尚存不少争论。

(1)CINⅠ级及宫颈SPI能否治疗，意见不一。CIN自然转归的研讨提示级别低的CIN有高的自然逆转率，少数与低危的HPV熏染有关，盼望为癌的机遇极少，比年以为CINⅠ级是一种不动摇形状，对这些最早的癌前病变应采取随诊观察，不予治疗(Jordan，1989;舒仪经，1995)。反之，不少作者以为CIN病患都应举行处置惩罚，而不论其与病毒及分型干系怎样，重要从宫颈癌防治角度动身应持积极态度而赐与相宜的癌前阻断治疗。

Syrjäaen(1987)主张SPI的处置惩罚应与CIN相同，医科院癌症医院连合文献和自身的阅历以为对以下环境可采取守旧性治疗：①宫颈湿疣归并CIN;②与高危型HPV(16，1831，33，45…)有关的CIN Ⅰ;③病变范围大又无随诊条件或精神告急拒绝观察者。必需指出切勿采取太过积极的治疗方案。

(2)对CIN Ⅲ级采取守旧治疗，不同较大：外洋文献中报道守旧性治疗的失败率很高，Ostergard(1980)报告用冷冻治疗CIN Ⅲ级的失败率达39.0%，Benedet等(1981)报告用冷冻治疗后有浸润癌的多发，故以为CIN Ⅲ级不宜采取冷冻治疗。另有作者研讨343例CIN Ⅲ级锥切标本，99.7%的腺体累及深度<3.8mm(Anderson等，1980)，这不但给守旧治疗提供了依据，同时又提示治疗需达一定深度，才气失掉充沛治疗。文献中屡见守旧治疗CIN Ⅲ级的报道，一次性治愈率达77%～96%(表3)。

但是鉴于以下缘故原因：

①CIN Ⅲ级盼望到癌的机遇清楚增多，65%以上的重度不模范增生可生长成原位癌，18%～36%的原位癌盼望为浸润癌。

②CIN Ⅲ级常与初期浸润或浸润癌并存，诊疗水平的差异大约招致诊疗不充沛而漏诊。

③CIN Ⅲ级经守旧治疗后需亲密随诊，而海外少数病患来自屯子，缺乏临时随诊条件等。

因此，对付已无生育要求的CIN Ⅲ级者全子宫切除是最好的治疗选择

宫颈上皮内瘤变

宫颈上皮内瘤变(3)宫颈锥切术用于原位癌的治疗，迄今仍有差异见地，外洋较普及采取，但文献中少数报道锥切术后复发率高于全子宫切除术后。Demopoulos等(1991)报道96例CIN Ⅲ采取宫颈锥切术，切缘阳性率达39.6%，术后8周行子宫切除术，38.5%有渣滓病灶。Parson(1978)报道锥切后渣滓或复发癌为3.2%～9.1%。Coppleson等(1992)网络13位作者的资料，术后渣滓病灶达12%～60%。Chang曾研讨172例宫颈锥切后子宫切除的病理标本，发明锥切边沿阳性和渣滓病灶的多发率，在高度鳞状上皮内病变(HSIL，包括Ⅱ、Ⅲ级)中区分为18.6%和23.3%，渣滓病变在锥切边沿阳性中的比例清楚高于边沿阴性者区分为84.8%和10.1%。可见锥切治疗原位癌是不彻底的，并有遗漏浸润癌的大约。有不少报道传统锥切术(CKC)告成地治疗宫颈原位癌(Mohamed等1997)

综上所述，CIN的治疗也应依照一般化准绳，治疗要领的选择重要取决于CIN的级别、病变范围年龄、生育要求、医疗条件及医师的阅历等。总的治疗对策为：对CINⅠ、Ⅱ级，采取冷冻激光等局部治疗;对CIN Ⅲ级，海外以手术切除子宫为主，外洋有主张采取局部治疗者。对年轻、有生育要求、病变范围小的CINⅠ级病患可以随访观察而对病变范围、年轻、有生育要求或要求保管子宫的CIN Ⅲ级者可行锥形切除。

局部治疗CIN的结果重要与下列原因有关：①CIN级别，病变大小;②治疗深度;③整个转化区能否被去除;④归偏重复或延续HPV熏染(特别高危型HPV);⑤颈管能否受累;⑥治愈规范随诊时间医师阅历等。

因此，采取局部治疗需关注以下几点：①治疗前必需细致查抄准确诊疗，并须清扫浸润癌;②治疗前应做ECC查抄;③月经洁净后5～7天落伍行;④宜在碘染、VIA或阴道镜直视下治疗;⑤治疗达充足深度，不该少于4mm，治疗范围应包括宫颈的全部病变(以高出病变3～5mm为宜)、整个转化区及颈管下段;⑥治疗后应临时随诊，包括细胞学、阴道镜和病理。

CIN常用的治疗要领

(1)冷冻治疗(cryosurgery)：冷冻治疗CIN的文献报道较多，CINⅠ、Ⅱ级的治愈率可达90%～97%，而CIN Ⅲ级的治疗结果较差80%～90%，但也有报道达96%(Levine，1985)。Coppleson等(1992)统计15位作者的治疗结果，总治愈率为83.5%此中CINⅡ、Ⅲ级的治愈率区分为91%和77.8%说明随CIN级别的增长治愈率清楚下降。

冷冻治疗深刻有效冷冻最大的益处便是没有电灼所孕育多发的痛楚悲伤治疗深度与电灼一样，也可达3～4mm。不过，少数病人由于必要重复治疗，特别内行深部治疗时仍会以为不惬意大约是子宫紧缩的结果Richard等人以及其他报道最多的16位作者，都以为用冷冻治疗全部的CIN失败率为1%～8%。此中CINⅠ是零失败率。值得关注的是失败后再次冷冻治疗可淘汰CINⅡ的失败率到3%，减低CIN的失败率到7%。冷冻所采取的冷煤、二氧化碳(carbon dioxide)或一氧化氮(nitrousoxide)，结果都是一样。惟治疗时，压力不克不及低到40kg/cm2。与子宫颈打仗的探头(probe)局部，除了中间呈乳突状外，左近应当是4～5mm宽。同时，为了匀称及快速冷冻，探头局部可抹上一层薄薄的水溶性润滑油，则更为志向。

一样寻常以为冷冻治疗宜用于病变范围的CINⅠ、Ⅱ级，为提高治愈、淘汰复发，冷冻治疗需关注以下几点：

①依据宫颈形状及病变范围等选用相应的冷冻头，应以解围整个病灶为宜。冷冻头端应涂一薄层水溶性润滑剂作为介质，提高穿透性增长与宫颈的匀称打仗，使温度矫捷转达

②冷冻剂用CO2或液氮温度在-75℃以下，压力是冷冻成败的紧张原因，必需一直坚持在3.92×106Pa(40kgf/cm2)以上，以包管冷冻身手，探头左近要在1.5～2min内构成坚持4～5mm厚度的冷球。

③运用两次即两个冻融期以抵达较好疗效。

(2)激光治疗：Bellina和Poleshchuk便是20世纪70年代运用CO2激光治疗妇科癌症，80年代国表里文献报道治疗CIN的结果，Towensend(1983)比拟激光和冷冻治疗CIN(各100例)的结果，失败率区分为11%和7%。Coppleson综合文献一次治愈率为76%～98%。上海医科大学妇产医院报道用激光治疗CIN 220例，转常率为65.5%，高于其他疗法复发率为5.8%。

激光一样寻常都在阴道镜下操纵，所放出的能量由点状光束释出，并由结构吸取，除可摧毁结构并可将其蒸发。激光的触煤也是二氧化碳。延续的治疗比断续的治疗结果要好。深度可达5～7mm。惟治疗时不可用易燃物品，比如酒精、消毒剂等别的，治疗时孕育多发的烟雾可用吸管吹失，让视野更明白一些。除了有结构粉碎较深的优点之外，激光至少有两种弊端：比电灼、冷冻还要痛，这是深部结构粉碎后的一定征象，也因此而出血较多依Parashevadis等人的报道，总失败率是5.6%(119/2130)。在40岁以上病人以及CIN Ⅲ的失败率最高，达75%，CINⅠ最低，为7%全部的病人在激光治疗2年后有3位发明有陵犯性癌别的，Townsend和Richard报道100位病人用激光治疗，另100位病人用冷冻治疗，失败区分为11及7人，表现没有统计学上的差异因此他们的结论是，既然这两种要领的治疗结果都一样，就可思量用于门诊，方便病人最不痛又可省钱的要领，便是冷冻和电灼。

激光治疗具有操纵简便、治疗准确、结构愈合快及并发症少的益处。20世纪90年代有作者采取CO2光导纤维传输激光的报道，操纵愚钝，并可进入内腔治疗。Baggish等(1985)运用激光切割和睦化综合治疗CIN，治愈率达97%抵消费影响甚少。有学者曾用激光锥切治疗473例CIN随诊5年以上，治愈率为96.6%，复发率为3.4%，以为激光锥切适用于颈管刮术阳性、阴道镜查抄不自得、CIN面积大、35岁以上及拒绝守旧治疗者。

(3)电凝治疗(electro coagulation diathermy)：外洋不少报道用电凝治疗CIN，在美国、欧洲和澳洲一末尾便很普遍，以后延及全球各个角落。对CIN的治疗结果，由于电灼治疗深度可达3～4mm，应当毫无疑问。对CINⅠ和CINⅡ的治疗，险些也没有失败的报道，但极少数CINⅡ隐蔽CIN Ⅲ甚或陵犯性癌，因此在治疗前应当细致查抄，包括阴道镜乃至切片，以及需要时的子宫颈扩刮术(dilatation and curettage，D&C)。对CIN Ⅲ，治疗失败率约13%零期癌有无腺体陵犯者没有区别。Chanen与Rome报道人数最多达1734人。全部病人(CINⅠ～CINⅢ)的失败率只要3%，都在门诊举行。只要少数病人必要深部电灼，才足以粉碎较深的病变结构包括腺体，必要麻醉药，大约必要住院。至于大约多发的子宫颈局促(cervical stenosis)，着实很少，惟在深部电灼后多发的大约性比拟高。没干系在电灼的同时行子宫颈扩刮术，可以淘汰此反作用的多发。益处是治疗面积较广，深度可达3～4mm，治疗结果可达90%～95%Chanen和Rome(1983)报道用电凝治疗CIN 1864例，此中2/3的病例为CIN Ⅲ级，一次治愈率为97%，但电凝不宜过深，不然会惹起痛楚悲伤和术后出血，故治疗时常需麻醉。

(4)宫颈环状电切术(loop electrosurgical excision procedureLEEP)或转化区大环状切除(large-loop excision of the transformation zone，LLFTZ)：LEEP由法国粹者Cartier(1981)首创，是一种新型电切疗法。20世纪90年代以来外洋延续报道采取LEEP术治疗CINALVarez等(1994)Messing等(1994)对锥切、激光和LEEP三种要领治疗CIN 110例举行随机研讨，结果提示LEEP具有快速简便、廉价、并发症少、便于门诊治疗等益处比年对LEEP的诊治指征、切除范围和存在标题举行了较多的临床研讨连合文献和阅历，以为下列指征较为相宜。

①LEEP术的指征：

A.LEEP作为诊疗要领的指征：

a.细胞学为ASCUS或AGC阴道镜查抄无清楚十分者

b.细胞学或阴道镜查抄猜疑HSIL。

c.阴道镜查抄不自得，细胞学十分者。

B.LEEP治疗的指征：

a.延续CINⅠ无随诊条件者，或CINⅠ伴高危型HPV熏染。

b.CINⅡ

c.CINⅢ中重度不模范增生。有报道LEEP治疗宫颈原位腺癌的复发率为29.0%，故原位癌特别是原位腺癌不宜用LEEP治疗(Widrich等，1996)。

②LEEP的治疗范围及结果：LEEP术的锥切范围应高出宫颈病变外1mm，深度7mm，颈管深度15mm左右。若用于CINⅠ或ASC时宫颈深度和颈管深度均为4mm即可(卞美璐等，2000)LEEP治疗CIN的治愈率为89.4%～93.3%。并发症的多发率为2.7%～14.1%，重要是术后出血

③LEEP术存在的标题：LEEP这一新治疗要领的运用时间较短，存在不少标题，如LEEP可否作为清扫浸润癌的诊疗要领、能否相宜于原位癌的治疗、热毁伤能否影响锥切边沿结构的病理评价、治疗不敷或治疗过头号等，文献报道不一尚待进一步探求。

(5)宫颈锥切术：是国表里常用的传统治疗要领，欧洲曾普及用于CIN的治疗，但因不少作者报道锥切术后渣滓病灶及复发率高，又有一定的并发症因此少数学者主张应严厉掌握锥切的顺应证，在年轻未育的原位癌病患的治疗中仍有一定职位中央，别的对病灶范围、拒绝或不克不及耐受大手术的CIN Ⅲ级者，亦可采取锥切术

锥状切除特别妥当重度CIN和CIS，既可诊疗，又可治疗显微陵犯癌中要是只要极少的陵犯，也都可以思量锥状切除。此手术颠末阴道，若把切下的子宫颈倒过去看呈圆锥形，故又称锥状切除或圆锥切片。手术时子宫颈的转换区(transformation zone)即鳞状上皮和柱状上皮细胞接壤处一定要看到，而宫颈管扩刮(endocervical curettage)的标本必需没有癌细胞。为了做好这个事故，通常先表露子宫颈先用沾有生理盐水的棉棒将子宫颈外貌的黏液洗洁净，末了用4%醋酸匀称涂在子宫颈上，醋酸与上皮层病灶所孕育多发的蛋白固结而呈白色，切除局部的边沿就得涵盖全部的白色地带因此外形不一定是圆形，隐语以病灶为准。固然必要多留些边沿，便是边沿不克不及有残留病灶。在阴道镜引导下做这个手术最好，专注样寻常临床医师要是事前已有精良的阴道镜查抄结果，手术时间能用醋酸帮助范围的测定，切下充足的边沿，当可淘汰残留病灶和复发，圆锥切上去的标本边沿仍有癌细胞的时间，必要第二次切除，由于在有标题的边沿偶然偶然会有陵犯癌。我们别的的发起是，可以先做抹片，要是抹片结果正常可以先观察。除非是有子宫颈局促影响了抹片的结果，才做第二次切除。

由于锥状切除一定归并做宫颈管扩刮手术，因此可应用麻醉药物，全麻、局麻均可。可应用深度恬静剂，时间为15～20min。手术用的刀片种类很多，如电刀、一样寻常刀片以及激光刀无论在止血、病理判读上都险些没有太多的差异。比拟较罕见的出血标题，电灼确实有很好的止血结果。手术完毕前，若在伤口再放上一片止血网(surgicel)或泡沫胶(gel foam)，则止血结果更好相反用子宫颈上下的上皮向内口并将左近包起来的缝法(Sturmdorf suture)，止血结果一样寻常。如今，这些归并症已不罕见锥状切除后大约引发子宫颈局促以及子宫颈闭锁不全(incompetent cervix)，则更是少见。至于切除的边沿不易判读的CIN病人，要是在手术后第一年抹片都正常的话结果精良。以后出现不正常抹片的几率只要0.4%。Kolstad等人在追踪做了锥形切除的795例原位癌(CIS)5～25年后，发明复发原位癌仅有2.3%(19/795)，陵犯癌是0.9%(7/795)Bjerre等人的原位癌复发率则只要0.6%，陵犯癌为0.6%。依台北荣民总医院的统计(1998)，775位原位癌追踪5年以上原位癌的复发率为0.25%(2/775)，陵犯癌为0.13%(1/775)。

环形切除(loop electrosurgical excision procedure.LEEP)在20世纪90年代风行暂时，是锥状切除的另一种要领，在可以见到子宫颈的转换区后做一个环状切除。一样寻常深度可达5～8mm，也具有诊疗和治疗结果。

20世纪90年代后文献中将传统的宫颈锥切术称为冷刀锥切(CKC)，在重视生活质量的本日，见地的更新和技艺的提高，使人们重新了解到冷刀锥切在CIN诊疗和治疗中的代价，如今CKC的临床运用增多，已成为CIN病患的一个紧张治疗标领。

为淘汰锥切术后复发，锥切术时应夸张以下几点：

①宜在碘染、VIA和(或)阴道镜下举行。

②切除范围包括阴道镜下所见十分病变、整个转化区、全部鳞柱接壤及颈管下段，切除宽度在病灶外0.5cm，深度至颈管内口以下，一样寻常2.0cm左右。

③锥切标本须作细致的病理查抄，特别是标本边沿和锥顶结构查抄有无渣滓病灶。

锥切术后的近期并发症重要是出血(5%～10%)，远期并发症有宫颈管局促、宫颈内口紧弛，致使多发初期流产或早产等。

(6)全子宫切除术：是宫颈原位癌最常用而彻底的治疗要领，在癌前病灶，特别是CINⅡ及CIN Ⅲ曾经不再想生育的人，大约合伴有其他子宫、卵巢和输卵管疾病者，譬如良性癌症，通常都市做子宫切除;若归并有过去比拟罕见的子宫下垂(uterine prolapse)则少数会从阴道做全子宫切除(vaginal hysterectomy)。针对原位癌Kolstad等人提出的报告，238位担当子宫切除病人中，临时追踪5～25年的结果：复发率(原位癌)1.2%(3/238)，陵犯癌2.1%(5/238)与锥状切除比拟，固然有数字上的差异，但是没有统计学上的差异。跟Bjerre等人(3729人)的见地在统计学上险些一样：子宫切除后原位癌的复发率0.9%，陵犯癌0.3%。

至于手术为了淘汰复发，以往医师都市多切除局部上阴道。Creasman和Rutledge等人在阐发861位病人后，夸张没有这个需要，他们以为子宫颈原位癌的复发与切除阴道的多少有关。按各作者所阐发人数的多少列在下表以供参考(表4，56)。

对已无生育要求或中老龄的CIN Ⅲ级病患，全子宫切除术也是优先选择的治疗要领。但对能否同时切除局部阴道仍意见不一，Greasman及Rutledge曾研讨发明原位癌的复发与阴道壁切除有关，主张不用扩展手术。Parson等(1978)夸张切除妥当的阴道壁，以最大限制地淘汰复发的损伤。但人们关注到“高危原位癌”的标题，以为多个腺体、深层腺体、颈管高位及浅层病变普及多中间性癌变，格外是最易涉及阴道上段，对这类所谓“高危原位癌”的处置惩罚，单纯子宫切除显然不当，实施筋膜外扩展全子宫切除或次普及子宫切除较为相宜。

(7)放射治疗：凡有手术忌讳证或拒绝手术的原位癌病患，采取单纯腔内放疗即可。

(8)原位腺癌和腺上皮内瘤变的处置惩罚：由于对腺癌的自然生长史不甚相识对ACIS和CIGN处置惩罚的报道也很少，但近来几组研讨值得惹起存眷。Poynor等(1995)报告28例ACIS锥切标本中40%有渣滓病灶，锥切边沿阴性者有43%复发，总复发率达47%，此中13.3%为浸润癌提示ACIS具有多病灶特点，常与浸润性腺癌并存Kenned等(1996)报道细胞学诊疗无明白意义的不模范腺上皮细胞(AGUS)，77例中至少4%有浸润癌，13%有癌前病变，此中1例在4个月内发明腺癌，作者以为对这些“高危”病患需进一步评价，包括阴道镜、颈管刮术和内膜病理查抄。Azodi等曾报告40例原位腺癌的治疗结果，冷刀锥切LEEP和激光锥切术后宫颈管内切缘阳性区分为24%、75%和57%，对有生育要求的病患，作者保举CKC评价原位腺癌以清扫浸润性腺癌，别的，对锥切活检边沿阴性和ECC阴性的原位腺癌也主张采取Ⅰ型子宫切除术。对ACIS和CIGN的处置惩罚如今尚无同等意见，鉴于其特有的生物学举动宜在细致查抄、片面评价、准确诊疗后赐与与CIN不尽相同的妥当处置惩罚。