脑出血的西医治疗方法

药物治疗

1.急性脑出血的救援准绳 ①防范进一步出血;②高涨颅内压;③控制脑水肿;④维持生命效果和防治并发症。详细要领是：

(1)寂静卧床：床头举高，尽管即使淘汰搬动。一样寻常卧床3～4周左右。

(2)包管呼吸道迟滞：脑出血的最后的5min内，对付生命是至关紧张的。由于病患舌根后坠容易壅闭呼吸道惹起窒息，应包管呼吸道迟滞：松解衣领，取下义齿，侧卧位，头后仰，便于口腔分泌物自行流出，并及时清扫口腔呕吐物，一旦窒息，尽快掏净口腔，举行人工呼吸。

(3)公允运用恬静药：对急躁不安者或癫痫者，运用恬静、止痉和止痛药。

(4)调停血压：对血压很高的脑出血，可用小量利舍平(利血平)治疗或25%硫酸镁10ml，深部肌内注射;神态明白的赐与口服降压药物。

(5)少搬动：要是病患在局促场所发病，要尽快想法移到宽阔的中央。准绳是尽管即使不要震荡头部，坚持头部水平位搬运，以免堵住呼吸道。

(6)外科治疗：血肿小且无清楚颅内压增高，基本上以外科底子治疗为主，偶然可初期增长改良脑血循环的药物，较多采取有活血祛瘀的中药制剂。伴发脑水肿、颅内压增高的病患，则需积极而公允的脱水疗法。

(7)外科治疗：对血肿大、中线布局移位清楚者，大多须及时手术。偶然为了救援危重症病患，则应紧急手术。有学者以为在病理损害中起启动和关键作用的是血肿，其惹起的缺血水肿体积又可数倍于血肿，故主张尽早手术，乃至在发病6h内的初期手术，可最大限制地减轻继发性损害，提高救援告成率，高涨致残率，因此失掉较好的疗效。

(8)止血药物：常用酚磺乙胺(止血敏)、氨甲苯酸(抗纤溶芳酸)、维生素K等。止血药用量不可过大，种类不宜多。

(9)增强照顾护士，坚持呼吸道迟滞：定时翻身，拍背，防范肺炎、褥疮。重点静态观察生命体征，包括看法、瞳孔、血压、脉搏、呼吸，每半小时测1次，平稳后可2～4h测1次，并仔细记载。

(10)及时救援：快看法停滞减轻或躁动不安，双瞳孔不等大，对光反响痴钝，脉搏愚钝，血压降低，说明已有脑疝多发，应立刻举行救援。

2.急性期一样寻常治疗

(1)坚持呼吸道迟滞：昏倒病患可取头侧位，不宜仰卧位，以防舌后坠而梗塞气道。及时翻身拍背部，以利痰液咳出，同时勤吸痰液，也可雾化吸入，以利于痰液的湿化，有呼吸道壅闭的征象时应及时气管切开，以免缺氧而减轻脑水肿。可以吸殽杂5%二氧化碳的氧气，以间歇吸入为宜，尽管即使抑制吸入纯氧过久，因纯氧可招致脑血管痉挛，乃至多发氧中毒。

(2)维持营养和水电解质平衡：通常在起病的第1～2天内禁食为好，每天输液量以1500～2000ml为宜，并记载出入量，运用大剂量的脱水剂，一定关注钾的补充。别的，要关注防范和矫正酸中毒、非酮症糖尿病、高渗性昏倒。昏倒或不克不及进食者，第3天可插胃管鼻饲流汁以保证营养提供。

妥当限定液体入量，一样寻常每天不宜高出2500ml，如有高热、呕吐、多汗、利尿过多等可酌情增长。抑制应用高糖液体，需要时给脂肪乳剂注射液(脂肪乳)、人血白蛋白、氨基酸或能量合剂等。

(3)增强照顾护士：脑出血病患发病急，病情危重，病逝世率高。因此急性期的照顾护士至关紧张。①精细观察病情：包括看法形状、瞳孔革新、呕吐环境、监测血压及体温革新。②防范并发症：影响急性脑血管病治疗和预后的重要原因是并发症的防范。防范尿路熏染及防范褥疮是照顾护士重点。

3.调停血压 高血压性脑出血病患的初期降压治疗的准绳是：

(1)慎重掌握降压治疗指征，一样寻常以为在紧缩血压高出24～26.66kPa(180～200mmHg)时，可思量适本地高涨血压，以防范进一步出血，但对脉压过大的病患则须慎重降压。

(2)血压要控制平稳，使24h内血压的“波峰”和“波谷”接近，多么既可抑制血压颠簸对血管壁的损害，又可防范血压过低大约招致的脑贯注不敷。降压治疗不克不及过于寻求快速的降压结果，或重复、少量、乃至连合应用多种强效的降压药物。

常用利舍平(利血平)0.5～1mg，肌内注射，25%硫酸镁10mg深部肌内注射，6～12h可重复应用。也可用如转换酶抑制剂等其他口服降压药物或加用利尿药，但猛烈扩张血管的药物应慎用或不消，当病患对降压应对完全不敏感时，则须关注颅内高压所致的血压增高。

(3)降压不要过快，比拟可行的要领是在一段时间内冉冉将血压高涨到上述水平或略高而又没有脑缺血的不适体征为宜。少数以为应将血压动摇在20～21.33/12～13.33kPa(150～160/90～100mmHg)左右，最好维持在比病患原有血压稍高的水平。

(4)在应用脱水、利尿药等举行降颅压、抗脑水肿治疗的同时，必需精细观察血压、左近循环及水、电解质平衡形状。格外是呋塞米(速尿)，能直接地使脑结构脱水及经过抑制水肿结构中的钠进入细胞内，而减轻脑水肿，其作为救治脑水肿病患的脱水剂已被普及地运用，但延续大剂量地应用该药所形成的血压延续下降，血容量骤减和水、电解质混乱的环境，必需惹起充足的重视。

(5)在运用降压药物同时，应关注观察血压的革新。血压过高时，应举高床头约30°～45°。血压接近正常时.将床头放低。如血压延续过低，应妥当用升压药以维持上述水平。

4.控制脑水肿 高涨颅内压是防范脑疝构成的一个紧张关键。脑出血后，脑水肿冉冉减轻，常在6h末尾出现水肿。3～4天内达高峰，半个月后冉冉衰退。脑水肿的结果是颅内压增高，乃至招致脑疝多发，因此控制脑水肿和颅内高压是高涨病逝世率的关键。应及时采取积极要领，控制脑水肿。

临床上有指征应用脱水剂时，一样寻常采取静脉或肌内注射，除非病患复苏，颅内压增高不紧张又无呕吐，可选用口服药。在静脉注射或口服困难时，也可思量直肠滴注，可用20%甘油或30%甘露醇。在紧张失水又有颅内高压时，可试行颈动脉内注射甘露醇40～60ml，可抵达脑结构脱水而对满身影响较少。同时，必需依据颅内压增高的水平和心、肾效果等满身环境来思量选用脱水剂及其剂量。

在昏倒较深或出现脑疝初期征象时，须用强脱水剂。通常应选2～3种交替应用，如20%甘露醇、呋塞米(速尿)、甘油类制剂。故意或肾效果不全者，常须先应用呋塞米(速尿)。胶体液，如20%或25%的人血白蛋白，可防范血容量淘汰，抑制低血压。

急性期运用肾上腺皮质激素有助于减轻脑水肿。肾上腺皮质激素中以地塞米松抗脑水肿作用最强，格外对血管源性脑水肿，常用量10～15mg参与葡萄糖液中或甘露醇中，静脉点滴，1～2周内减量至停用，激素的作用比拟愚钝，由于脑出血的昏倒者多易归并消化道出血和肺部熏染。

大约因用肾上腺皮质激素而减轻或粉饰掩盖病情，加上激素高涨颅内压作用愚钝，不克不及矫捷抗脑水肿，故不主张老例应用，特别是有糖尿病、高血压、溃疡病者应慎用或禁用。因易诱发应激性胃出血，应同时用胃黏膜掩护药。

5.止血药的运用 脑出血的病患能否运用止血药，至今见地不一，种种止血药重要能制止脑实质毛细血管出血或渗血，对付动脉分裂所致的出血的作用不克不及一定。

自觉运用止血药，对有动脉粥样硬化的病患，有大约增长患缺血性脑血管病、心肌梗逝世或肾动脉血栓的损伤。以是有人阻拦用止血药，对有消化道出血者可用止血药，但要通常查抄凝血效果，在有关化验目的的监护下短期用药。对付脑出血破入脑室或蛛网膜下隙者，可思量运用妥当的止血药物治疗，以防范再出血。

6.人工冬眠降温疗法 人工冬眠疗法可以高涨脑的底子代谢率，淘汰耗氧量，使脑对缺氧的耐受力增高，从而改良脑缺氧形状，减轻脑水肿，高涨颅内压，对脑结构有掩护作用，也可淘汰或抑制多发再出血。

(1)初期高温：尽管即使在发病6h内赐与，高出7～8h脑掩护作用较差。降温时间不高出48h。若并发高热可延永劫间。

(2)降温要领：如今降温要领很多，设置先辈的高温室有需要。如条件有限，可采取头部冰帽+大动脉冰敷+药物的要领。

(3)冉冉复温准绳：先停用药物，再撤冰敷，末了撤除冰帽，即可在8～12h内完成;这种短期高温很少有并发症，局部出现肌颤和急躁，可用赐与阿曲库铵(卡肌宁)25mg或动摇10mg。

7.手术治疗 由于CT在临床上普及运用，已使高血压脑出血的诊疗变得矫捷、准确，随着显微外科、平面定向手术等技艺的生长，手术准确性提高，对脑结构的创伤已大大淘汰，高血压脑出血的手术顺应证不绝拓宽。

一样寻常以为，血肿在发病后6h内构成，出血后8～24h水肿达高峰，在这之前清扫血肿，大约失掉较好的效果规复。初期手术不但可以及时清扫血肿，处置颅内高压，并且减轻血液剖析物对脑结构的粉碎，对高涨病逝世率和病残率具有紧张意义。

(1)手术顺应证：外科治疗高血压脑出血的手术顺应证迄今尚无同一规范。一样寻常以为病患年龄不是格外大，紧张脏器效果较好，没有紧张的并发症如深昏倒、消化道出血、去皮质强直、双瞳孔增加及中枢性高热等，并且切合下列条件之一者：①出血量在20ml以上者。②丘脑或基底核区血肿。

③破入脑室者如影响脑水循环应尽早行脑室穿刺引流，同时腰穿1次/d，每次放脑脊液10～20ml，直至病情平稳，在严厉无菌操纵下引流管坚持1周左右。④血肿累及脑干以及高龄或脑疝者不宜手术。⑤术前血压过高者可先降血压。⑥血管畸形或动脉瘤分裂者应慎重。⑦小脑半球出血量在20ml左右者。⑧外科守旧治疗不见好转，病情冉冉减轻，或出现脑疝先兆。

(2)手术机遇的选择：以往人们以为脑出血病患初期病情危重，手术损伤性大，有再出血的损伤，手术应在24h落伍行。比年来研讨标明，高血压性脑出血一样寻常在出血半小时构成血肿，3h内血肿左近水肿尚未构成，6～7h出血抑制并出现血肿左近水肿，紧靠血肿的脑结构坏逝世，出现不可逆损害，12h抵达中度水肿，24h达重度水肿，随着研讨的深化。

大少数学者主张初期或超初期手术，即发病6～8h内即行手术能赶在血肿左近脑结构多发水肿前，多么既可缓解血肿对脑结构的抑制，又可抑制脑水肿的多发，突破出血后血细胞剖析、脑结构水肿等一系列继发性变化所致的恶性循环，提高生活率和生活质量。一样寻常以出血后3天内手术为宜。对付出血后高出20天者能否采取穿刺，应依据详细环境而定。

(3)手术要领：常用清扫血肿手术的要拥有：①神经内镜治疗技艺;②高血压脑出血微创手术;③骨瓣或骨窗开颅血肿清扫术;④CT导向平面定向抽吸术治疗;⑤脑室引流、血肿溶解术。

8.脑出血的规复期治疗 规复期治疗的目的是促进瘫痪肢体和言语停滞的效果规复，改良脑效果，淘汰后遗症以及防范复发。规复治疗的机遇是在脑部病变基本动摇，脑水肿、颅内高压的临床体征衰退，受损的脑效果冉冉规复时。

此期除了原有的外科治疗外，重点应在改良脑血循环和促进营养代谢方面，应关注冉冉选用扩张脑血管的药物。药物作用要缓和，末尾用低剂量，冉冉增长至治疗量，也可由一种冉冉增长药物种类。在规复期的另一紧张的治疗要领是病愈治疗，特别是偏瘫、失语症等神经效果缺损较重的病患，应尽早末尾，有步伐地举行，才气失掉较好的结果，清楚淘汰致残。

(1)防范再出血：再发性脑出血是脑血管疾病幸存者中逝世亡和致残的重要缘故原因之一。海外宋德根等报道再发性脑出血的隔断时间在3个月～5年，占同期脑出血的19.5%(58/297)。初次发病后1年内再发者37.9%，2年内再发者75.8%，3年内再发者93%，即绝大少数病患在3年内再发。

关于再出血的诱因，Passeros等用连合变量阐宣布明，再发性脑血管病的损伤原因与年龄、性别、高脂血症、吸烟、重度饮酒及糖尿病没有清楚干系，而关键是未能控制的高血压和血管淀粉样变。

海外宋德根等研讨结果以为：再收回血的诱因多为高血压，其次为感情变化，如激动、伤心，糖尿病。老龄人再出血屡屡有TIA或缺血性脑血管病的病史，高脂血症再出血者较少。因此，积极控制高血压，公允治疗糖尿病，并关注感情的自身调理，生活要规律，饮食要过度，及时治疗便秘，是防范再发性脑出血的紧张关键。关于再出血的转归，宋德根等报道58例均以外科治疗，好转29例，逝世亡29例，各占病患数的50%。

(2)药物治疗：

①钙通道拮抗药：脑出血后，血肿左近脑结构缺血、缺氧，病灶内神经细胞处于钙超载形状，运用钙通道拮抗药能减轻超载形状防范细胞逝世亡，改良脑微循环，增长脑血流提供。常用的药物有：尼莫地平(尼达尔)，20～40mg，3次/d;或尼莫地平(尼莫通)，30mg，3次/d;桂利嗪(脑益嗪)，25mg，3次/d。低血压、脑水肿清楚、颅内压增高者慎用。

②脑代谢赋活剂：可选用促进神经代谢药物，如吡拉西坦(脑复康)、胞磷胆碱(胞二磷胆碱)、脑蛋白水解物(脑活素)、γ-氨酪酸、泛癸利酮(辅酶Q10)、维生素B族、维生素E以及扩张血管药物等，也可选用活血化瘀、益气通络等方剂。

(3)饮食控制：

①应提供营养丰厚和易于消化的食品，餍足机体对蛋白质、维生素、无机盐和总热能的需求。

②多饮水及常吃半流质食品，由于瘫痪病患常有畏惧尿多而尽管即使少饮水的生理，这对病患是倒运的。一样寻常膳食中也应有饭有汤，尤以常食粥为宜，也可妥当吃点咸菜，以便多饮些水。对少数不肯饮水者，可妥当吃一些多汁的奇异瓜果，以防范便秘及泌尿系熏染性疾病多发。

③关注膳食中纤维素提供。食品不可过于风雅，以防范便秘的多发。忌浓茶、酒类、咖啡和辛辣抚慰性食品。

④应控制食盐、胆固醇摄入，增长富含B族维生素的食品。

(4)病愈治疗：

①主动活动和推拿：当病患肢体没有肌力时，应以主动活动为主，举措要轻巧、缓和，逐一关键关键有节拍地举行，包管全部关键关键全范围的活动。每天应作2次，每次3遍。以维持关键关键和软结构的活动效果，防范由于挛缩使活动范围受限，同时关键关键挛缩会招致局部血液循环停滞，减轻病愈的难度。当病患肢体出现效果后，冉冉转为自动活动和主动活动连合。主动活动应格外关注患侧肩关键关键的外展、外旋活动，防范肩关键关键挛缩痛楚悲伤。

②自动活动：病患肢体有肌力后，应及时展开自动活动。

床上自动活动及起坐训练：有些脑血管病病患最后将自身看作整个肢体的瘫痪，而不但仅是一侧瘫痪，感受满身完全有力。降服这种以为的要领起首是资助病患学会运用健侧肢体在床上移动身体，同时可作仰卧位的肢体伸屈举措。病患是在复苏形状，应当赶早举高床头。对此耐受较好时，坐在床上作肢体效果熬炼，如拉绳拉物，训练仰卧起坐，仰卧伸手、抬腿使紧缩的肌肉被有力地牵拉，以增长活动范围。

床边熬炼：应冉冉使病患学着在床边坐起来，要领是病患可伸直其健侧，然后用健侧下肢置于患侧下肢之下，使患肢从床边往下放，用健侧上肢支持着坐起来。此时病患是应用视觉传入和健侧上肢的本体以为传入举行充沛地学习和训练坐位平衡，学会坐位平衡后，举行站立平衡的学习就容易多了。

站立熬炼：能在床边熬炼后，及时发明条件抵达扶人拐自主或靠墙自主，继而离床在室表里活动。

③物理疗法和针灸治疗。

④医疗体育疗法：机体的谐和是由于频繁而屡次重复训练孕育多发的，当肢体瘫痪后就会使谐和丧失。以是，每完成一个庞大的谐和活动之前，必需具有实行每个大约剖析举措的身手。只要从大约到庞大，循规蹈矩，临时的重复训练才气使这些肌肉成为正常活动的一局部。对瘫痪的肌群经过自动-协助、自动、自动抗重力及抗阻力等活动而使每一组肌肉失掉提高，由大约到庞大，经过屡次的重复体育熬炼，会使肢体的效果冉冉谐和。

9.脑血管病的卒中单位治疗形式

(1)什么是卒中单位：卒中单位(stroke unit)是一种卒中治疗操持形式，是指为卒中病人提供相关的体系性药物治疗、肢体病愈、言语训练、生理病愈和康健教诲。卒中单位的焦点事恋职员包括临床大夫、专业护士、物理治疗师、职业治疗师、言语训练师和社会事故者。

从以上见地可以把卒中单位的特点概括为：

①针对住院的卒中病人，因此它不是急诊的绿色通道，也不是卒中的全程操持，只是病人住院时期的操持。

②卒中单位不是一种疗法，而是一种病房操持体系，在这集体系中并不包括新的治疗要领。

③这个新的病房操持体系应当是一种多元医疗形式(multidisciplinary care system)，也便是多学科的亲密相助。

④病人除了担当药物治疗，还应当担当病愈和康健教诲。但是，卒中单位并方便是药物治疗加病愈治疗，它是一种整合医疗(integrated eare)或结构化医疗(organized care)的特别范例。

⑤卒中单位表现了对病人的人文关心，表现了以人为本，它把病人的效果预后以及病人和家眷的自得度作为紧张的临床目的，而不像传统病房的治疗只夸张神经效果的规复和影像学的改良。

(2)卒中单位可分为以下4种基本范例：

①急性卒中单位(acute stroke unit)：收治急性期的病人，通常是发病1周内的病人，在这种卒中单位中夸张监护，病人住院数天，一样寻常不高出1周。

②病愈卒中单位(rehabilitation stroke unit)：收治发病1周后的病人，由于病情动摇，更夸张病愈。病人住院数周，乃至数月。

③连合卒中单位(combined acute and rehabilitation stroke unit)：也称美满卒中单位(comprehensive stroke unit)，连合急性和病愈的共同效果。收治急性期病人，但住院数周，要是必要，可延伸至数月。

④移动卒中单位(mobile stroke unit)：也称移动卒中小组(mobile stroke team)，此种形式中没有结实的病房，病人收治到差异病房，一个多学科医疗小组去查房和订定医疗方案，因此没有结实的照顾护士步队。也有作者以为，此种情势不属于卒中单位，只是卒中小组(stroke team)。

(3)全部卒中病人都应当担当卒中单位治疗：卒中单位是卒中医疗的罕见方式，创立卒中单位不是一件困难的事故，因此有需要夸张全部的病人都必需收治到卒中单位举行治疗。

为了推行卒中单位，各个国度的卒中指南都夸张了急性期病人应当支出卒中单位，此中比年出版的英国皇家医学会指南(2000)、欧洲卒中促进会指南(2000)、美国卒中协会指南(2003)特别夸张收治(如卒中单位、病愈初期参与、多元医疗小组)的需要性。

2002年我国启动的北京结构化卒中医疗工程(Beijing organized stroke care system，BOCSS)项目的运转，将会极大促进我国卒中医疗水平的提高和向国际体系接近。