创伤性膈疝如何治疗

急性期的治疗准绳　　由于创伤性膈肌分裂、膈疝构成一样寻常均不克不及自愈，随时有少量腹部脏器疝入胸腔并危及生命的损伤。故一旦诊疗明白，无论分裂口大小，均应手术修补。但急性期病人少数伴有别的器官的毁伤，膈肌分裂、膈疝构成仅是紧张胸腹部毁伤的一个方面。须从集团动身，依据满身病情和轻重缓急，订定出公允、有效的治疗方案。

(1)手术机遇的选择：在创伤性膈疝急性期，病情庞大、革新急剧，如有以下环境须急症手术：

腹腔脏器疝入胸腔较多，特别是疝内容为胃、小肠及结肠等空腔脏器，由于胃肠内容物经过停滞、血循环多发停滞、排泄增长，使其容积矫捷增大，同侧肺脏受抑制而萎陷，且同时将纵隔推向健侧，健侧肺的收缩也遭到差异水平的影响;以及心脏和大血管的移位，致使转意血量淘汰，招致多发急性呼吸和循环衰竭，紧张者大约多发心跳骤停，乃至来不及救援而逝世亡。因此，如有肺被紧缩、纵隔移位、紧张影响呼吸循环时应急症手术。

②疝入胸腔的脏器有多发绞窄大约，或已多发嵌顿、绞窄，如处置惩罚不及时，应急症手术。不然将招致紧张的胸腹腔熏染、乃至中毒性休克。

③伴有胃肠道毁伤、穿孔的创伤性膈疝。④归并心脏大血管毁伤和肝脾等实质脏器分裂伴休克的创伤性膈疝，应在抗休克的同时急症手术。

对下述2种环境，可暂缓手术：①伴有紧张的复合伤，满身体征重，但无须紧急开胸、开腹者;②创伤性膈疝诊疗已明白，但呼吸、循环体征细微者。此时应积极治疗归并毁伤，待满身环境动摇后尽早或择期手术，但病情一旦减轻，应急症手术。

(2)手术前处置惩罚：

①优先处置惩罚危及生命的归并伤：伴故意脏和大血管伤、心包填塞、气管或支气管断裂、骨盆骨折、腹部实质性脏器分裂者，伤情紧张，随时可多发危及生命的心跳骤停、窒息、大出血、休克等，应优先处置惩罚。

②矫正休克：创伤性膈疝初期由于失血过多、猛烈痛楚悲伤、呼吸循环停滞，易多发休克。为此，对病情较重的病人必需监测呼吸、循环体系革新，积极输液、输血、或血液原因，采取止血要领抑制活动性出血，防范和矫正创伤性(或低血容量性)休克，待休克矫正、生命体征动摇后，举行急症手术。心脏和大血管毁伤，出血猛烈，可边输血、输液抗休克，边手术止血。对病情比拟动摇、短时间内尚不危及生命者，在满身环境动摇后须尽早手术。

③胸腔闭式引流：创伤性膈疝伴发肋骨骨折、血气胸的几率很高。因此，少数病人可行胸腔闭式引流术治疗以缓解体征，防范胸腔高压体征的出现，直到胸、腹受伤脏器失掉妥当处置惩罚后，手术修补膈疝。

④经胸壁穿刺减压：当少量胃、小肠及大肠等脏器疝入胸腔时，由于肠内容物经过停滞和其血循环停滞、排泄增长，而使其容积矫捷增大，抑制同侧肺脏使之萎陷，并将纵隔推向健侧，健侧肺的收缩遭到影响;同时，

另故意脏和大血管的移位，致使转意血量淘汰，惹起急性呼吸衰竭和循环衰竭，紧张者可多发心跳骤停。多发心跳骤停后，因疝内容物不克不及立刻还纳，胸腔内的高压形状也不克不及立刻清扫，体外救援极难告成。从出现胸腔高压体征到心跳多发骤停的进程，时间黑色不一，短者可仅有几十分钟，尊长可达几小时。当病人出现呼吸困难、心率加快时，标明已出现胸腔高压和心、肺、纵隔抑制体征。在这段时间内，应当积极预备，攫取在心跳抑制过去举行紧急手术治疗。

但有些病人，病情生长十分迅猛，乃至来不及紧急手术就多发心跳骤停。如遇此种环境，可在床边B超引导下，采取经胸壁穿刺的要领举行减压，以缓解胸腔内高压体征，为手术赢得时间。王福忠曾报道2例病人，1例在预备紧急手术时多发心跳骤停，随即在病房内病床下行复苏术和膈疝修补手术治疗，术后12h血压不动摇、看法不规复、心力弱竭逝世亡。另1例11岁病人，病情与前者大致相同，在出现胸腔高压体征后，采取经胸壁穿刺的要领，从疝入胸腔的胃内，抽出气体及液体500ml，暂时缓解了胸腔内高压体征，待脉搏及呼吸等生命体征均有好转后紧急开胸手术，病人治愈出院。

2.创伤性膈疝慢性期和壅闭期的处置惩罚准绳

(1)在间歇或慢性期，病情动摇，体征不重者可延续精细观察，应做好充沛的术前预备，攫取做择期手术。

(2)壅闭或绞窄应尽早手术，充沛游离疝内容物与胸腔器官的粘连，切除无生机的结构器官，规复胃肠道的延续性，还纳有生机的腹腔脏器。

3.手术途径和手术方式的选择

对已明白为单纯创伤性膈疝者，可按右侧经胸、左侧经腹手术的准绳修补之，或选择经胸腔镜探查、手术修补。但创伤性膈疝病人多有归并伤，手术途径和手术方式应视胸、腹部伤情而定，按先重后轻、先处置惩罚致命伤后处置惩罚非致命伤、术式大约有效的准绳，或选择经胸或选择经腹入路，但不主张胸腹连合隐语。

(1)经胸入路手术：少量临床资料表现，经胸入路手术具有以下益处：

①手术中膈肌、疝环、疝内容物表现最佳，特别右侧膈疝，经胸修补表现精良，操纵方便;②可处置惩罚并存的左上腹部脏器毁伤，如胃毁伤或脾分裂;③可以切开膈肌、扩展疝环，有利于还纳嵌顿的疝内容物;④如疝内容物中的空腔脏器太过收缩，还纳困难时，经胸手术利于排挤此中的内容物，使得还纳容易;⑤如疝内容物已多发绞窄、坏逝世，经胸腔切除，可抑制污染扩展到腹腔;⑥还纳疝内容物时，牵拉还纳易招致疝内容物的毁伤，而推挤还纳疝内容物则不易多发毁伤。

经胸手术则能以推挤方式还纳疝内容物，因此可以淘汰脏器的毁伤;⑦有利于体征出现较晚的“新鲜性膈疝”疝内容物与左近粘连的疏散。由于此时疝入胸腔的腹腔脏器已与肺、心包、大血管和胸膜孕育多发普及粘连，如选择经腹手术，表现不佳，不克不及在直视下操纵，剥离粘连、完全游离疝内容物有困难;⑧临时肺不张、血胸，需行肺的纤维板切除以取得肺完全再收缩，完成此操纵，必需经胸手术;⑨创伤后数月发病者，需普及游离破口边沿上下面，以期取得膈肌奇异创缘、无张力的对合修补膈肌。膈肌萎缩难以对合者，必要植入人工编织补片修复膈肌，只要经胸才气完成修补操纵。

但经胸入路修补膈疝，对病人呼吸、循环影响相对较大，且不克不及同时对两侧膈肌举行探查。一样寻常以为，经胸手术顺应于：①右侧膈疝;②归并胸内大出血、心包填塞、气管分裂、心包内膈疝;③慢性期的创伤性膈疝。

(2)经腹入路手术：经腹手术具有以下益处：①较经胸入路手术对病人的侵袭小，对病人呼吸、循环影响小，利于病人手术后规复;②创伤性膈疝归并腹内脏器伤多发率高，经腹手术即能同时探测两侧膈肌，又能较好的处置惩罚腹腔脏器归并伤。

据统计，创伤性膈疝中，归并膀胱分裂、结肠和(或)小肠穿孔、胰腺毁伤者为数不少，其多发率5%～8%，若经胸探查，则被遗漏的大约性极大。因此，对疑有或确诊归并腹内脏器伤者，应早行剖腹探查，尽快还纳疝入胸腔内的腹腔脏器，以清扫或防范呼吸循环停滞;③腹部脏器毁伤较重必要开腹手术，并且急性期脏器间无粘连，经腹还纳疝内容物也不困难，可以经腹举行膈疝修补手术。

其指征为：①无胸腔脏器归并伤的左侧膈疝;②归并腹内脏器伤的创伤性膈疝。

(3)胸腹连合隐语：适用于胸腹连合伤，并有膈肌裂开的重危病人。起首是封锁胸部伤口，如有血气胸，张力性气胸应及时行胸腔闭合引流，改良呼吸效果。腹部毁伤应在输血、补液、抗休克的同时，采取胸腹连合隐语，处置惩罚胸腔和腹腔毁伤的脏器及止血，然后再将腹腔脏器准确复位后缝合膈肌(图3)。

应当格外关注的是，胸部外伤在开胸处置惩罚肺毁伤或胸腔内出血时，一定探查膈肌能否完备，如有膈肌裂开，纵然是小裂口，也应扩展隐语，探查腹腔脏器有否毁伤，以免漏诊。我国医科大学第二临床学院曾遇到1例14岁外伤者，左胸腋后线第8肋间被刀刺伤，形成肺分裂、血气胸。手术沿肋间开胸将毁伤的肺予以缝合，查抄膈肌只在膈肌角处有一小口予以缝合，未扩展隐语探查膈下脏器，结果脾被刺伤裂口遗漏，形成术后第2天再次开腹行脾修补术的结果。

(4)经胸腔镜手术：对疑有膈肌毁伤的膈疝病人，胸腔镜即可以明白诊疗，又能举行治疗。比年来运用日趋普及。

4.手术要点

(1)还纳疝内容物：

①充沛游离疝内容物与左近结构的粘连。

②切除无生机结构：疝内容物曾经多发绞窄、坏逝世者，须将坏逝世脏器局部或全部切除，并规复胃肠道的延续性，再将有生机、光荣正常的腹腔脏器还纳腹腔。如需切除无肠道预备的坏逝世结肠时，应先经腹部隐语做近端结肠造口术，再经胸切除坏逝世的结肠，3个月后封锁结肠造口。经胸切除全胃者，须依据病人满身形状，分1期或2期完成小肠或结肠代胃的手术。

③还纳疝内容物：还纳时运用推挤或用轻力牵拉的要领还纳，切忌应用暴力拉拽。疝环较小还纳有困难者，须切开膈肌，以扩展疝环。疝内容物为胃肠道或太过收缩还纳有困难者，可切开或穿刺抽吸清扫其内容物后再还纳。疝环高出10cm者，疝内容物还纳至腹腔后，随着呼吸活动、病人憋气或腹压增长，疝内容物多再疝回胸腔。还纳困难时，可以采取边还纳边缝合膈肌的要领处置惩罚。

①膈肌直接缝合：初期创伤性膈疝，膈肌分裂边沿奇异、膈肌完整损者可直接缝合修补，愈合自得。裂口较大者，采取从周边向中间的缝合要领。运用7号或10号不吸取粗丝线，两缘对应，边距不得小于0.5cm，针距1.0cm或不得经过示指尖为宜，以免膈疝复发。膈肌裂口紧靠胸壁，裂口外侧无膈肌结构，缝合修补困难者，可将膈肌裂口的内侧缘中止褥式缝合在比原位高1～2肋间的肋间肌上。难以直接缝合者，可采取跨肋缝合法。

经腹膈疝修补时，位置过深，表现和操纵比拟困难。如有需要，可将剑突切除并劈开胸骨下段，向上牵拉肋弓，膈肌表现比拟自得。

②运用修补质料增强修补膈肌：创伤后数月才被确诊的创伤性膈疝，膈肌扯破的边沿清楚萎缩变薄，难以对合。必要植入自体质料或人工编织补片增强修补膈肌。A、自体质料：心包、阔筋膜、背阔肌、腹横肌等做自体游离移植片;B、人工方式质料：尼龙编织物、Dacron涤纶补片、Marlex网、膨体聚四氟乙烯补片等。