肝脏外伤的治疗方法有哪些？

1.救援处置惩罚 起重要坚持呼吸道迟滞，充沛给氧。矫捷创立两条以上的静脉通道包管输血输液迟滞，抑制紧张脏器的血流贯注不敷。应选用上肢静脉穿刺，由于下肢静脉在术中大约被阻断。

最好有一条静脉通路是经皮锁骨下静脉穿刺或颈内静脉穿刺插管，导管布置于右心房(上腔静脉)，既有利于快速输液又有利于监测中间静脉压(CVP)，以调理输液量。并留置尿管，观察每小时尿量。在病情好转、生命体征平稳的环境下，做需要的查抄，诊疗明白后再做进一步治疗谋划。休克紧张者可在输血、补液扩容的同时积极手术。不克不及比及休克矫正后再处置惩罚毁伤，多么常失掉援救病人生命的机遇。

2.非手术治疗 Pachter 报告轻度肝毁伤行非手术治疗告成率可达95%～97%。

采取非手术治疗的实际依据是：①86%的肝外伤在手术时出血已抑制，由于解剖缘故原因右肝、正中裂伤自去处血的机遇更多。腹腔灌洗阳性而手术探查者67%的不需进一步外科处置惩罚。②CT、BUS 能准确坚决并静态监测伤情，为非手术治疗提供了条件。

③非手术治疗打击少、规复快，住院时间短，病人易担当。肝外伤后非手术治疗的指征：①Ⅰ、Ⅱ级或Ⅲ级血肿(AAST 分型)无活动出血，血肿不举行性扩展的病人。②血活动力学动摇者，出血量不高出600ml。③腹膜炎体征轻，病人神态明白能共同体检者。

④无腹内归并伤者。上述环境可在静态监测生命体征、血红蛋白、腹围的环境下，暂不手术治疗。病人应相对卧床苏息2 周以上，安运动痛，输血补液，防范熏染，准确应用止血药物。抗生素的选择以胆汁大约存在的细菌为依据。止血药物以促凝、抗纤溶药物联用，需要时联用小血管紧缩剂。腹胀病人可行胃肠减压术，以促进胃肠效果规复，使腹内积血易于吸取。

局部病人可行选择性肝动脉造影，查找出血灶先行栓塞治疗，结果较好。静态监测中床旁BUS 最方便。若监测中病人出现生命体征革新或腹腔内活动性出血每小时高出200ml 时应立刻转为手术治疗。应关注包膜下血肿多发耽误性肝出血的大约。

3.手术治疗 当肝外伤病人有清楚的腹腔内出血、腹膜炎体征或伴有腹内脏器归并伤时均应在矫正休克的同时行剖腹探查术。手术的基源头基本则为：①止血;②结扎胆管;③清扫坏逝世肝结构;④引流;⑤处置惩罚归并伤。

(1)手术探查：隐语一样寻常选择上腹正中隐语，必要时可延伸至右侧第7 肋间成胸腹连合隐语。若肝毁伤诊疗十明白确时，可采取肋缘下隐语。隐语宜大，表露充沛，利于探求出血部位。开腹后一边抽吸腹腔内积血，一边关注出血源头。凝血块较集合处屡屡为出血部位。若出血汹涌，看不清出血部位，应犹豫不决用宽的萨氏钳或手指阻断第一肝门，并且计时。

阻断后若出血控制，说明是门静脉、肝动脉出血。若仍有大出血，说明大约为肝静脉或下腔静脉毁伤，应矫捷用纱布卷肝后填塞止血。矫捷经第7、8 肋间开胸，切开膈肌至下腔静脉裂孔，进一步明视下探查。探查第二肝门、右半肝后部时，要先堵截肝韧带，做充沛游离。抑制在游离前用手暴力探查，以免减轻毁伤。在吸取第二肝门肝后下腔静脉处凝血块时，要有多发大出血的头脑预备。

出血控制后，探查肝毁伤的部位、水平，关注能否有肝血管及胆管的毁伤。要是受伤机制为子弹伤，则血管和胆管毁伤的大约性极大，有报道为96%～98%。若看不清毁伤血管，可将坏逝世的肝结构疏散，表露血管。需要时可松开阻断的肝门血管，准确的找到出血部位并处置惩罚。肝脏毁伤处置惩罚后，应片面探查腹腔内其他脏器，以免遗漏。肝门阻断的时间下限还不明白。

Delva 报道正常肝脏的热缺血时间为90min，但肝外伤时常温热缺血时间不如正常肝结构。由于肝外伤时，血压已有下降，肝脏的血灌流不佳，再阻断肝门可增长肝损害。可采取中止肝门阻断要领，即阻断10～20min 后，再放开5min。然后再次阻断10～15min，重复举行，结果较好。

(2)自体输血：外伤性肝分裂病人初期重要因失血过多而病情危殆，可否输入足量的全血是救援的关键。在手术中有效的控制出血的同时，可快速采取自体肝血回输以规复血容量。有以下环境时应忌讳自体输血：①归并腹内空腔脏器毁伤;②泌尿系毁伤归并尿外渗;③胰腺毁伤;④开放性肝毁伤;⑤创伤时间大于8h;⑥大的肝外胆管或胆囊分裂。

研讨标明自体输血较输入库血的病逝世率下降10.9%。也有人以为肝分裂出血内混有胆汁、坏逝世结构，重新输入后可惹起紧张并发症，如急性肾效果衰竭。但如今以为当多发失血性休克时，肝血流量下降，肝细胞缺氧，胆汁分泌下降，排泄后被少量的血液稀释，不至于惹起反作用。腹腔内游离血高出1h 后不会多发凝集，只需术中无活动性出血，可不加抗凝剂。不然应参与妥当抗凝剂。对付回输自体血，一定要用双重纱布过滤。为补偿因少量出血而斲丧的Ca2+，每回输500ml 应输注10%葡萄糖酸钙10ml。

(3)术式：

①单纯缝合术：适用于裂口浅、创口划一的轻度肝毁伤。该术式操纵简便、快捷，能在较短时间内控制出血，修复创面。大少数伤口可做中止缝合或褥式缝合。缝合要点是经裂口底部缝合，不残留有效腔，并老例布置引流。毁伤紧张者应在缝合处和膈下区分布置引流。裂口表浅者也可用电凝术。出血曾经抑制者可不用缝合，妥当引流即可。重度肝毁伤由于裂口深，创口内的胆管血管未结扎，坏逝世结构未切除，单纯缝合术屡屡招致术后胆漏、熏染或胆道出血。

②肝切开清创、选择性胆管血管结扎、大网膜填塞缝合术：适用于深度大于3cm 的裂伤或中间型分裂伤。若裂口小不克不及直接探查深部出血灶时，可用电刀切开裂口的两端以扩展创口。用手指法或刀柄法钝性清扫失活零落的肝结构，为防范术后肝内脓肿构成，坏逝世肝结构的清扫必需彻底、完全，并将表露的大血管胆管的断端结扎。有赌气盼望的肝结构的坚决规范是从肝创面上有鲜血排泄，清创后的肝创面应抵达：A.无失活肝结构;B.无渗血;C.无胆漏。

彻底的清创是此手术的关键步伐。如仍有肝实质渗血，可在肝创缘平行附加深层褥式缝合，深部遗留残腔时，用一片带蒂的大网膜填塞再缝合创面。左近置迟滞有效的引流。大网膜血运丰厚，具有很强的抗熏染身手，填入创口能肃清有效腔，直接加压利于止血。并且复生的血管可长入缺血的肝脏促进肝创伤的愈合。该术式止血结果一定，术后并发症少。应抑制应用少量的止血剂填塞，由于止血剂不被吸取，变成异物增长了熏染的大约性。近来有报道运用血浆制成的凝血物质，能黏合创面，并不可为异物，有较好的止血结果。

③肝局部切除术：紧张的肝裂伤缝合术及肝动脉结扎术有效时，伴有以下环境可适时采取肝切除术：A.大块的肝结构紧张分裂，无法修补。B.裂伤伤及肝内重要的血管、胆管。C.肝脏深部意会伤，出血难以控制。D.肝左叶、左外叶紧张毁伤者。

固然将病损的肝脏切除是最彻底的止血要领。但肝局部切除术操纵庞大，手术打击大。并且病人多处于低血容量性休克形状下，因此术后逝世亡率高。需严厉控制顺应证。外伤性肝局部切除术应充沛的思量肝脏的解剖特点，行不规矩切除。包括种种的次肝叶、次肝段、跨肝段切除，通常必要借助一些控制出血的要领，如双手加压、肝止血带、肝止血钳及肝门阻断。

为防范术后因切除肝脏过多惹起肝效果衰竭，术中在将坏逝世肝结构彻底切除的同时，应尽管即使多保管正常的肝结构。依照“破到那边，切到那边。失活的切除，存活的缝合”的准绳。结扎肝创面上的胆管、血管，处置惩罚后用新的盐水纱布贴敷在肝创面上，观察能否有黄染、出血。若肝创面出血有条件时可用氩气凝血器炙烤止血，或用大网膜包裹。一样寻常用双套管负压引流，术后应坚持腹腔引流管迟滞。

④纱布填塞术：本术式汗青久长，是20 世纪初由Halsted 起首报告。随后发明填塞物常并发致命的熏染，且移除填塞物后再出血率高，在已往的一段时间内很少应用，1969 年Walt 乃至指出纱布填塞术在当代肝外伤治疗中已无职位中央。

但是比年来随着高效抗生素的运用，已能防范少数熏染致逝世的环境，因此纱布填塞术又有了一定的顺应证：A.对付肝双叶普及的分裂伤，出血难以控制;B.普及扩展的肝包膜下血肿;C.输血招致的凝血停滞;D.失血性休克不克不及耐受手术;E.遥远地域手术条件不可熟;F.缝合后再出血需转院治疗者。

填塞时一样寻常在肝创面上衬以带蒂的大网膜或长凡士林纱条，再将长纱条由深至浅有序填塞，既可止血，压力又不过大。一些作者运用Steri-Drape，一种特制的塑料卷布举行填压，由于可防范移除时粉碎或疏散肝外貌的凝血块，结果较好。布置填塞物可提高腹内压力，使出血、渗血抑制。但纱布填塞术并非决议性的治疗要领。填塞术一经实行，立刻入手矫正休克、酸中毒、低平和凝血停滞。

研讨标明，紧张毁伤手术时间长，少量输血输液招致体温下降、酸中毒、凝血停滞，三者互为因果、恶性循环，是招致病人逝世亡的紧张缘故原因。因此宜以深刻手术尽快控制要挟病人生命的大出血，最短时间内完毕手术，积极扩容。待上述环境好转后，二次开腹行决议性治疗。这种处置惩罚称为分期外科(staged surgery)，Rotondo 定名为毁伤控制(damage control)。

Sairi 报告可在18h 内矫正满身环境，24h 内可再次手术。腹腔脓肿的多发率与填塞物移除的时间有关，48h 移除为16%;4～5 天移除为60%，因此初期移除填塞物是明智的。而Feliciano 以为肝毁伤病人再出血是最损伤的，休克者凝血效果不全更易多发。因此填塞物必需放至病人血压动摇，凝血机制规复后再开腹，少数病人3～4 天即可手术。手术时间应视详细环境来定。

⑤肝动脉结扎术：肝毁伤行局部缝合或肝局部切除术后仍有出血，阻断第一肝门后出血淘汰说明出血多来自肝动脉，可行肝动脉结扎术。以下环境可采取：A.星芒状、中间型分裂伤;B.深度断裂伤;C.肝普及爆炸伤;D.普及扩展的肝包膜下血肿。由于门静脉占肝血供的60%～70%，血氧饱和度高，肝脏有普及的侧支循环，肝动脉结扎后虽有持久的肝缺血，但侧支循环矫捷创立可不影响肝效果。

只结扎肝左动脉或肝右动脉的选择性肝动脉结扎术，止血结果与肝动脉结扎术相似，但对肝效果影响更小。肝血供丰厚，偶然仅行肝动脉结扎术止血并不彻底，连合缝合术或填塞术，结果更佳。需关注偶然肝动脉结扎术后可多发胆囊坏逝世，这与肝十二指肠韧带及胆囊床血供有关。有人主张行肝动脉结扎术的病人应老例切除胆囊，以免缺血坏逝世。对付肝硬化或已行普及的肝周韧带游离者，应忌讳行肝动脉结扎术。

⑥肝移植术：比年来随着新型免疫抑制药的运用，对某些不可逆性肝病行肝移植术取得了自得的结果，并积聚了少量的阅历。但可否用于紧张肝外伤，惹起了人们的兴味。綦重度的肝外伤病人重要逝世于失血性休克和肝效果衰竭，此类病人仍可采取危害极大的肝移植术。

Esquivel 在1987 年起首报道2 例，其后先后有个案报道(Angstadt，1989;Ringe，1991)。此中Ringe 采取两步法，先将毁伤的肝脏切除，彻底的止血，并积极扩容矫正休克。在无肝期采取生物人工肝及多种协助要领维持病人的生命，同时紧急寻求供肝，二期肝移植，取得了告成。

肝外伤行肝移植术多为急诊手术，屡屡在技艺及肝供源上存在标题，如今文献报告不到10 例，术后约40%的病人存活，尚难老例运用于临床。但可以大胆地预测，随着移植术的生长，肝移植术将是援救那些綦重度肝毁伤病人的紧张要领。

⑦肝脏大血管伤：肝脏大血管伤临床少见，但病逝世率高，特别是肝静脉、下腔静脉毁伤，病逝世率高达80%以上。大少数病人逝世于就诊途中，另有30%的病人逝世于手术中，是最损伤的腹部毁伤之一。逝世亡缘故原因重要是大出血、气氛、肝分裂结构栓塞。

一样寻常毁伤的血管为肝动脉、门静脉、肝静脉、下腔静脉。当阻断第一肝门后出血抑制，多为肝动脉、门静脉毁伤。探查伤口后，小的裂伤可行修补缝合术。毁伤紧张者可行端端契合术，自体血管、人工血管移植术。肝动脉毁伤过多行移植术困难者，若无紧张的肝硬化，门静脉血供精良时可行肝动脉结扎术。门静脉毁伤过多者，可将门静脉远端缝扎，近端与下腔静脉契合。

当阻断第一肝门其后自肝后或肝上的出血量不淘汰，多为肝静脉、肝后下腔静脉毁伤。应立刻用纱布填塞止血，堵截右侧肝冠状韧带、三角韧带游离肝右叶。表露肝后下腔静脉外侧缘，探求裂口后缝合修补。当肝静脉在汇入下腔静脉奖励裂或肝下下腔静脉分裂时，可经过胸腹连合隐语翻开膈肌直视下修补。

伴有紧张的肝右叶毁伤时，可先行肝右叶切除术，直接表露右肝静脉和肝后下腔静脉修补，但手术打击大，病逝世率高。已往以为肝静脉不克不及结扎，比年研讨发明正伟人肝静脉存在契合支。Beppu 以为对付单支的肝静脉毁伤，修补有效时可行结扎术，而不需切除相应的肝段，结扎后肝静脉压力持久降低，但交通支开放后相应的肝段可获引流，不会惹起坏逝世。

肝静脉或肝后下腔静脉解剖位置潜伏，并被肝结构包裹，表露直视下缝合、修补十分困难，处置惩罚较为顺手。纵然在大的创伤中间，病逝世率也高达60%～100%，平均为83%。出血汹涌经纱布填塞有效时，可采取常温下全肝血流阻断(THVE)即阻断第一肝门、腹自动脉、肝上及肝下的下腔静脉，出血控制后再行进一步治疗。对能否阻断腹自动脉，争论较多。

为淘汰血液滞留在下半身，增长有效血循环量，少数主张阻断腹自动脉。但亦有学者主张不阻断腹自动脉。THVE 有以下缺陷：A.实行标明将第一肝门及下腔静脉完全阻断后，心排挤量下降，动脉压下降可惹起致命的心律变态、心脏停搏。B.阻断后腹内脏器血灌淘汰，术后易多发MODS。C.低血容量性休克病人难以耐受。

由于采取全肝血流阻断有较大的病理、生理损害，20 世纪70 年代外洋学者提出了腔内分流术(intracavitary shunting)，并失掉了推行。腔内分流术有以下几种范例：A.房腔分流：即先在下腔静脉、右心房间置入32F 或34F 的硅胶管，导管经右心耳戳入至肾静脉平面，或将导管经肾下的下腔静脉拔出右心房。使导管的侧孔区分位于右心房及肾下下腔静脉，用止血带将心包外下腔静脉及肾静脉以上的下腔静脉勒紧，同时阻断肝门。此时既阻断了肝脏的血流又维持了下肢血液回流入心。

可充沛地表露毁伤部位举行修复。B.经股静脉气囊导管分流术：采取24F、28F 气囊导管经股静脉拔出，直至肝上的下腔静脉，运用气囊隔绝肝后毁伤的下腔静脉。在阻断肝血流的同时使下肢血液转意。益处是不开胸，但导管需直接经股静脉拔出，术后可多发静脉栓塞等并发症。

C.经下腔静脉气囊导管分流术：在肾静脉平面下方切开下腔静脉，向上拔出气囊导管至横膈以上水平。气囊内注入气氛或水，用止血带勒紧肾静脉平面以上的下腔静脉，并阻断肝门。以上几种要领的目的都是先控制出血，对肝毁伤清创后，直视下修补毁伤血管。

一样寻常有以下几种要领：缝合修补术、补片修补术、端端契合术、血管移植术。手术创伤大操纵庞大，实践结果并不睬想，很多病人逝世于手术中。一些作者以为此术式有一定的弊端，但对填塞止血、直接修补失败者仍可采取。

手术告成的关键在于：A.病人为青壮年;B.毁伤一经确诊，矫正休克的同时初期手术;C.休克期越短越好;D.应有结实的肝外伤救治小组。总之肝脏大血管伤病情危殆，处置惩罚困难，病逝世率高。出院前的积极救治和矫正休克很关键。比年来手术治疗倾向于直接缝合修补或分期治疗，腔内分流术仍需积聚阅历。

(4)术后处置惩罚：肝毁伤术后并不标明救援事故的完毕，而是满身治疗的末尾。由于创伤、失血、手术等一系列打击，使机体处于应激形状。手术后不及时矫正可孕育多发多种并发症，并使伤情进一步好转。手术后应做到以下几点：

①ICU 病房监护：延续监测T、P、R、BP、尿量，有条件可监测CVP、肺动脉楔压。关注休克的矫正。搬出ICU 后应住在离照顾护士站较近的病房。

②补液矫正水电解质混乱，维持酸碱平衡，并关注增强营养支持。

③矫正血虚，输入奇异血浆。肝外伤后凝血酶原、凝血因子、纤维蛋白原、血小板均下降，故应老例运用止血剂维生素K、氨基己酸等。

④关注掩护心、脑、肺、肾及消化道效果，防范MSOF 的多发。

⑤运用足量的抗生素。

⑥坚持引流管的迟滞，观察引流物的性子、颜色并计量。

⑦关注并发症的防治。