暴发性肝衰竭的治疗方法有哪些？

外洋夸张爆发性肝衰竭的治疗应在有条件举行肝脏移植的专门的治疗中间举行，还应坚持一条中间静脉导管、一条动脉通道、留置导尿管、鼻胃管，要是有Ⅲ～Ⅳ级肝性脑病还应举行气管插管及其他监控要领。但这些要领清楚地增长了细菌熏染的机遇，因此在临床实际中应充沛权衡这些要领的利害。

1.底子支持治疗

爆发性肝衰竭病患应包管有充足的能量摄入，包管每天热量摄入抵达2000kcal以上，以淘汰体内的蛋白剖析，每天应静滴10%葡萄糖1500～2000ml，过度运用脂肪乳可以改良病患的负氮平衡，但输入时应慢，可用10%脂肪乳500ml在不短于4h的时间内滴入，酌情每天或2～3天输注奇异血浆、人血白蛋白或全血1次。由于血液成品的输入有大约惹起HBV和HCV等肝炎病毒的熏染减轻病情。

因此应严厉挑选血成品。当有肝性脑病时应控制饮食中蛋白质的摄入<40g/d。门冬氨酸钾镁有促进肝细胞代谢、改良肝效果、高涨胆红素及维持电解质平衡的作用，可每天10～20ml参与5%～10%葡萄糖250～500ml内愚钝静滴，甘草甜素类药物如强力宁、甘草酸二铵(甘立欣)及甘草酸铵/甘氨酸/L-半胱氨酸(复方甘草甜素)等可抑制肝脏的炎症反响，大约会淘汰肝细胞坏逝世，减轻病情。

前线腺素E1可扩张肝脏血管，改良肝脏血液循环和肝效果，但疗效未失掉公认，有人以为发病10天后用药有效，N-乙酰半胱氨酸是一种非毒性的谷胱甘肽前体，可增长鸟氨酸环化酶活性，增长结构应用氧，淘汰多器官效果衰竭的多发，改良存活率，多用于Wilson病惹起的爆发性肝衰竭。

促肝细胞生长素在爆发性肝衰竭病患血浆含量很高，但其受体c-met的表达清楚高涨，因此补充外源性促肝细胞生长素大约是有效的。胰高糖素/胰岛素疗法促进肝细胞再生的作用亦未失掉公认。对付自身免疫性肝炎初期运用泼尼松龙(强的松龙)和硫唑嘌呤似乎有效，但在多发爆发性肝衰竭时，免疫抑制治疗结果很差，肝脏移植是专注有效的治疗要领。

其他免疫抑制药或免疫调理药如环孢素、tacrolimus或鹅去氧胆酸的疗效有待进一步证明。近来有人报道环丙沙星(ciprofloxacin)100mg/kg有促进爆发性肝衰竭植物肝脏再生的作用，但未见到临床运用的报道。

2.并发症的治疗

(1)肝性脑病的治疗：抑制强力利尿，控制熏染，控制上消化道出血，禁用恬静药，高涨血氨，严厉限定饮食中的蛋白质，传统的降血氨药物疗效不佳，谷氨酸钠会减轻脑水肿及水钠潴留，且不克不及经过血-脑脊液屏蔽，精氨酸则因肝衰竭时肝细胞内精氨酸酶缺乏，鸟氨酸循环停滞而不克不及起到应有的作用。

乳果糖是治疗肝性脑病的底子药物之一，可以在结肠剖析孕育多发乳酸，酸化肠道环境，淘汰氨的吸取，促进肠蠕动，加快肠道有毒物质的排挤，常用剂量为50%的乳果糖溶液80～160ml/d，分3～4次服，维持每天排糊状大便3～4次及大便pH<6为宜。支链氨基酸对付矫正氨基酸失衡，减轻肝性脑病大约有一定作用。别的也可试用左旋多巴200～400mg/d静脉滴注。

(2)脑水肿的处置惩罚包括：头部举高30°，增长通气坚持二氧化碳分压在3.3～4kPa(25～30mmHg)，抑制咳嗽、呕吐、血管扩张药运用等使颅内压降低的诱因，控制发热、高血压及躁动，抑制输液过多，矫正高碳酸血症和紧张的低氧血症，也可使病患太过换气，动脉血二氧化碳分压坚持3.3～4kPa(25～30mmHg)。高温疗法。

运用甘露醇是治疗脑水肿的重要要领，当颅内压降低到2.7～3.3kPa(20～25mmHg)时，若血浆渗入渗出压<320mOsm/L，应快速静推甘露醇0.5～1g/kg，5min内推完，偏重复运用防范颅内压反跳，若血浆渗入渗出压≥320mOsm/L，则不适于用甘露醇，在无尿病患，甘露醇仅适用于血液透析或延续动-静脉血液过滤时。重复运用甘露醇等综合治疗有效者，应思量用戊巴比妥100～150mg，每15分钟静推1次，共4次，然后延续静滴1～3mg/(kg·h)。若病人脑水肿延续好转，应举行紧急肝移植。

继发熏染诊疗创立后，若暂时无细菌药敏依据，一样寻常先选用广谱抗生素治疗，较常用的有三代头孢菌素如头孢曲松(头孢三嗪)1～2g，1次/d静滴，或庆大霉素连合哌拉西林，或氨曲南(aztreonam)连合万古霉素，剂量应依据肾脏毁伤水平及时举行调停，当细菌作育和药敏结果出来后，应依据药敏结果作相应的调停。真菌熏染保举应用氟康唑(fluconazole)和伊曲康唑(itraconazole)治疗，氟康唑用量为成人首剂400mg，以后200～400mg/d，疗程7～14天。

(3)原发性腹膜炎的治疗包括：

①一样寻常支持及保肝治疗。

②运用抗生素治疗：腹水白细胞>1×109/L或中性粒细胞>0.5×109/L;或临床体征切合，腹水白细胞>0.5×109/L或中性粒细胞>0.25×109/L;或临床体征模范不论腹水细胞计数怎样;切合以上表现均应运用抗生素治疗。惹起腹膜炎的细菌以肠道菌群为主，一样寻常保举应用第三代头孢菌素，如头孢噻肟2g，每8小时1次，或头孢曲松(头孢三嗪)2g，1次/d，对β-内酰胺类过敏的病患应选用一种对G 球菌有效的药物(如万古霉素或氯林可霉素)加一种对G杆菌有效的药物(如氨曲南、氨基糖苷类或喹诺酮类)。

③利尿：可选用螺内酯(安体舒通)和呋塞米，对付提高腹水蛋白浓度，提高腹水的调理活性及补体原因，增长腹水的抵御力有紧张作用。

(4)肝肾综合征：病患肾脏自身并无器质性病变，其治疗关键在于改良肝效果。其他治疗包括矫正低血容量，可在1h内静滴500～1000ml液体，若尿量增长至30ml/h以上，可延续补液，切忌补液过多招致肺水肿;防范诱发原因，如猛烈利尿、少量放腹水、水电解质平衡混乱、出血、熏染、肾毒性药物的运用、抑制前线腺素分解的药物如吲哚美辛等非类固醇类抗炎药的运用等;限定液体、钠、钾及蛋白的摄入;运用血管活性药物，可延续静滴多巴胺2～4µg/(kg·h)，以增长肾血流量。

也可运用卡托普利(巯甲丙脯酸)12.5～25mg，2次/d，其他如8-鸟氨酸加压素(Ornipressin)及钙通道停滞药如维拉帕米(异搏定)、吲哚美辛(心痛定)、尼莫地划一也可试用;对契合的病例可初期运用透析治疗，对缓解病情有一定疗效;守旧治疗有效者，在条件具有时可举行LeVeen腹水-静脉回流插管术，以单向活塞硅胶导管将腹水自腹腔引向颈外静脉，手术大约损伤小，疗效较临时，也可举行肝移植术。

(5)上消化道出血：愈后残酷，因此防范十分紧张。对爆发性肝衰竭病患应赐与制酸药如H2-受体拮抗药雷尼替丁150mg，2次/d口服，或质子泵抑制药奥美拉唑20mg，2次/d口服;初期输注奇异血浆，补充凝血因子;运用β-受体停滞药普萘洛尔10mg，3次/d口服，可高涨门脉压力，防范门脉高压性胃病惹起的出血。一旦上消化道出血多发后应及时采取有效要领：

①积极补充血容量和凝血因子。

②止血要领：法莫替丁40mg，2次/d静推或奥美拉唑40mg，2次/d静推，维持胃内pH>6;凝血酶2000U加大批水冲服，30～60min一次，止血后减量;巴曲酶(立止血)1～5kU，静注;内镜下局部喷洒凝血酶或孟氏液;去甲肾上腺素4～8mg参与100～150ml冷生理盐水内口服，10～15min后重复，并抽吸胃液观察止血结果，3～4次有效应坚持;血管紧缩药垂体后叶素5～10U参与10%葡萄糖100ml内愚钝静滴，有一定疗效：

③防治并发症：应及时清扫肠道积血，酸化肠道环境，妥当运用抗生素治疗，防治肝性脑病和原发性腹膜炎的多发。

(6)爆发性肝衰竭DIC的治疗：能否应用肝素仍有不同，有人以为初期少量应用肝素并不克不及淘汰出血的多发率，反而有减轻或惹起出血的大约。也有人以为对临床上无清楚出血征象而实行室查抄提示有DIC的病人，应举行肝素化，常用量为肝素0.5～1mg/kg，参与5%～10%的葡萄糖250～500ml内静滴，每4～6小时1次，使凝血时间(试管法)维持在20～30min为宜。别的补充凝血因子可赐与奇异全血或血浆，最好是当采取的奇异血液。

(7)ARDS的治疗：起重要改良通气，一样寻经常用的呼气末加压呼吸(positive end-expiratory pressure，PEEP)并不适用于爆发性肝衰竭并发ARDS的病患，由于PEEP可淘汰肝动脉血流量，惹起心排血量淘汰等血活动力学变化，并可促发脑水肿。

间歇正压通气(intermittent positive pressure ventilation，IPPV)则可失掉较自得疗效;别的应积极控制肺水肿，初期运用大剂量肾上腺皮质激素，防治DIC及补充外源性肺泡外貌活性物质。肝肺综合征的治疗方面寄予肝移植，在肝脏移植后病情可失掉清楚好转，运用肺血管紧缩药未见清楚疗效，有人报告用大蒜治疗后动脉血氧分解果有清楚改良，有待进一步证明。

(8)爆发性肝衰竭心脏病变：最罕见的是出血性变化，重要是由于凝血机制停滞所致，可经过补充凝血因子及止血治疗来防范，对心律变态应举行心电监护，矫正酸碱失衡和电解质混乱，运用抗心律变态药物来治疗。对高动力循环如今尚无自得的疗法，可妥当补充血容量，需要时运用多巴胺等血管活性药物以包管有效的脑血流贯注。急性门脉高压的治疗可试用普萘洛尔，可淘汰心排挤量并淘汰肝动脉血流量从而高涨门脉压力，1-受体停滞药哌唑嗪也能经过高涨肝血管阻力而高涨门脉压力。

由于肝衰竭时是稀释性低钠血症，在血钠>120mmol/L且无神经体征时，可不静脉补钠，当血钠<120mmol/L并出现神经体征时，可补充3%～5%氯化钠200～300ml/d，7～10天即可规复;低血钾时若血钾<3.0mmol/L并无少尿的环境下，适口服氯化钾3～6g/d，若口服补钾无改良，可静脉补充氯化钾1～2g/d，在无体征病患补钾必需慎重以免惹起致命的高血钾，乃至不补钾仅用保钾利尿药也可多发致逝世性高血钾，因此必需通常检测血钾水平。

当多发高血钾时应立刻抑制补钾及保钾利尿药，静注10%葡萄糖酸酸钙20ml，50%葡萄糖100ml加胰岛素10U静滴，5%碳酸氢钠静滴，运用大剂量呋塞米，需要时举行透析治疗;对付初期的呼吸性碱中毒应以矫正太过通气为主，需要时吸氧矫正低氧血症，归并代谢性碱中毒时应矫正低钾和低氯，静脉补充盐酸精氨酸20～40g/d，对付初期的呼碱归并代碱及代酸，应以积极矫正电解质混乱为主，切忌自觉应用酸性或碱性药物。

3.肝效果支持治疗

(1)人工肝支持治疗：肝脏移植作为治疗爆发性肝衰竭的有效要领，遭到供肝源头少、消耗高、病逝世率相对很高并需终身运用免疫抑制药的限定，并且偶然病患的病情不允许比及供肝的到来，因此人工肝支持治疗对付这些病患可延永生活期直至供肝到来。别的由于爆发性肝衰竭是一种有潜伏可逆性的疾病，人工肝支持治疗可资助病患渡过损伤期进入规复期，乃至有人以为人工肝支持治疗生活率抵达55.2%，可取得与肝移植相似的疗效。

初期的肝效果支持治疗包括满身洗濯(total body washout)、病患与植物肝的交织循环、肝细胞脾内移植使脾脏肝脏化及脱毒体系如血液吸附灌流、血液透析和血浆去除(plasmapheresis)。在这些要领中只要脱毒体系对肝衰竭有一定疗效。如今已生长到生物型人工肝，是将同种或异种供体肝脏的结构或细胞与生物分解质料组装而成，此中间是存有作育肝细胞的体外循环装置，称为生物反响器(bioreactor)，病患血液经过生物反响器时，通太过子开释量为7万～10万的半透膜(空心纤维型)或直接(多层平板型、包裹床型)与作育的肝细胞举行物质交流，抵达人工肝支持的作用。

另有人将肝细胞包裹在半通透性的微囊中植入腹腔，在6～8周内可以发扬肝细胞的效果，由于肝细胞不与免疫体系打仗，以是不用要运用免疫抑制药。研讨标明维持正常肝脏效果至少必要肝脏的20%，而运用最为普及的中空纤维型人工肝最多也只能抵达正常肝脏效果5%，因此人工肝支持疗法并不克不及完全替代肝脏移植。

(2)肝移植治疗：

①原位肝移植(orthotropic liver transplantation)：原位肝移植是如今治疗爆发性肝衰竭最为有效的要领。一样寻常以为肝移植适用于预期寿命短于1年或生活质量不可担当的慢性肝病或代谢性疾病病患，包括原发性硬化性胆管炎、原发性胆汁性肝硬化、自身免疫性肝炎、慢性病毒性肝炎、胆道闭锁、代谢性疾病、爆发性肝衰竭、酒精性肝硬化和没有血管陵犯和肝外转移的手术不克不及切除的肝脏恶性癌症。

由于肝脏有强盛的再天水果，对付爆发性肝衰竭举行肝移植的顺应证很难确定，一样寻常以为对愈后不良的爆发性肝衰竭病患应举行肝移植。如今较通用的规范是英国皇家学院医院规范(表1)，另有人以为肝移植应在CT提示的脑水肿出现之前举行。

由于供肝缺少，而所需的肝脏移植的最小体积为全肝的25%，因此有人将供肝分给几个病患举行移植，特别是儿童病患，现以为肝移植在两岁的患儿即可举行。肝移植后1年生活率可达65%～80%，但要是病患出现包括肾衰和呼吸衰竭的多器官效果衰竭，纵然举行肝移植病逝世率仍达100%，对付病毒性肝炎招致的爆发性肝衰竭，移植后可多发肝炎再发。

乙型肝炎再发后常在1年内先后出现急性肝炎、慢性肝炎、肝硬化或肝衰竭，从而招致逝世亡或再移植，丙型肝炎再发后较乙型肝炎转归要好。肝炎再发后的治疗比拟困难，滋扰素治疗容易惹起移植物排挤反响，临时大剂量运用抗-HBs免疫球蛋白可有效防范移植肝再熏染HBV。肝移植后的另一个标题是病患需终身运用免疫抑制药，一样寻常运用环孢素(cyclosporine)和FK506(tacrolimus)举行免疫抑制治疗结果较好。

②协助性原位肝移植(auxiliary orthotopic liver transplantation)：由于原位肝移植遗体供肝源头的充足，很多病患来不及比及供肝到来即已逝世亡。协助性原位肝移植是切除病患肝脏的一局部，然后将病患支属的一局部肝脏移植到该部位，使肝脏矫捷规复效果，病患渡过损伤期后肝脏再生即可停用免疫抑制药，移植肝被排挤而冉冉萎缩或被取出，病患则寄予自身的肝脏维持生命。该要领的益处是供肝源头较充沛，病患不用终身运用免疫抑制药，因此可抑制很多不良反响。

由于肝左叶占肝脏总体积的25%，这也是移植肝所需的最小体积，因此大局部协助性原位肝移植是肝左叶移植。对付爆发性肝衰竭协助性原位肝移植可援救大局部病患的生命，有助于病患自体肝脏的规复和再生，特别适用于40岁以下的病患，而供肝的源头对疗效则无清楚影响，即支属的活体供肝与遗体肝相比并无特别的良好性。