胸腺瘤的西医治疗法

(一)治疗

治疗准绳：胸腺瘤一经诊疗即应外科手术切除。因由是癌症延续生长增大，抑制相近结构器官孕育多发清楚临床体征;单纯从临床和X线表现难以坚决癌症的良恶性;并且良性癌症也心爱性变。因此无论良性或恶性胸腺瘤都应尽早切除。有能切除的恶性胸腺瘤可取病理活检引导术后治疗，局部切除者术后放射治疗可缓解体征延伸病人存活。

胸腺瘤的治疗要领包括手术切除，放疗和化学药物治疗。预测胸腺瘤的革新举动最紧张的原因是癌症有无包膜。具有完备被膜且尚未麋集地粘连于纵隔布局的十分复生物中有85%～90%的病例可经过外科手术切除而失掉治疗。相反，那些侵入相邻软结构、肺部、大动脉外膜或心包的胸腺瘤在术后若不举行协助性治疗则很有大约复发。如今倾向采取以手术切除为主的综合治疗方案。

1.外科手术治疗 胸腺瘤应攫取手术治疗，外科手术切除特别是扩展胸腺切除术是如今国表里学者公认的治疗胸腺瘤之首选治疗要领。也是胸腺瘤综合治疗的关键。手术指征：

(1)包膜完备的胸腺瘤。

(2)癌症外侵及左近结构(纵隔、胸膜、心包)但能整块切除者。

(3)癌症侵及局部肺叶、左无名静脉、局部自动脉外膜，局部上腔静脉壁及一侧膈神经等左近器官者，尚能完备或将就性切除者。

(4)癌症清楚外侵伴上腔静脉综合征，在癌症切除同时能行上腔静脉天然血管移植者。

(5)胸腺瘤伴重症肌有力者。

(6)庞大癌症化疗或放疗后相对增加，术前坚决尚能完备切除者。

(7)癌症庞大及抑制体征紧张，术前坚决虽不克不及完备切除癌症，但行将就性切除尚能清楚缓解抑制体征者。

2.手术隐语选择

(1)胸骨正中隐语：由于胸腺瘤绝大少数位于前上纵隔，因此该隐语是手术治疗胸腺瘤的雠隐语，其益处在于：①充沛表露整个前纵隔，便于实施扩展胸腺切除术。②便于大血管的表现，特别是对胸腺前方的左无名静脉、右侧前方的上腔静脉的解剖疏散。一旦术中大血管不测毁伤，在此隐语表露下，便于矫捷控制处置惩罚，使手术寂静牢靠。③便于前肺门的表现。在癌症外侵前肺门的环境下，便于解剖疏散肺音讯脉，从而抑制不需要的肺叶切除(图9)。

(2)胸骨正中隐语连合单侧胸前外侧隐语(即侧T形隐语)：癌症体积庞大，且同时陵犯肺、上腔静脉等紧张器官，必要手术切除癌症同时切除一叶或一侧肺，或同时行上腔静脉切除、天然血管重修术时，此隐语有其清楚的益处：①使一侧肺更明晰表露在术野中，便于全肺或肺叶切除，有效抑制术中肺动、静脉的不测毁伤;②便于上腔静脉集团表现，从而使上腔静脉切除、天然血管移植术在充沛表露的术野内顺利举行;③庞大癌症若同时伴壁胸膜转移，此隐语便于同时行胸膜剥离术。

(3)胸后外侧隐语：对付癌症方向一侧中纵隔且瘤体较大的胸腺瘤可思量选择胸后外侧隐语。但术中须格外关注无名静脉的掩护，切忌误伤。另此隐语也倒运于前纵隔脂肪结构(即内含散在的胸腺聚集结构)的扫除。

(4)双胸横隐语：Patterson(1992)发起对瘤体庞大的中线位胸腺瘤采取双侧第4前肋间隙切开，胸骨横断的切开术。使得整个前纵隔和两个胸腔间隙都充沛得以表露。但由于此隐语创伤较大，一样寻常不要方便应用。

3.手术切除准绳

(1)不论癌症瘤体大小及外侵的水平，准绳上都要行扩展胸腺切除术，以最大限制地淘汰癌症复发。

扩展切除的范围一样寻常是指将癌症、胸腺和前纵隔的脂肪结构一并整块切除。通常手术操纵从膈肌水平由下而上沿心包和纵隔胸膜面解剖扫除全部的前纵隔脂肪结构，两侧达膈神经，上达甲状腺下极。特别关注扫除左右无名静脉、自动脉、上腔静脉左近的软结构。从而有效包管全部大约存在于脂肪结构的胸腺聚集结构或异位胸腺一并清扫。

(2)当癌症陵犯心包或与心包粘连精细时，应及时翻开心包腔，切除全部受累及的心包。使手术操纵既方便快捷又使病灶的扫除彻底牢靠。

(3)当癌症外侵至无名静脉或与其精细粘连时，左无名静脉可以结扎堵截，术后一样寻常无清楚影响。

(4)当癌症侵及局部上腔静脉时，在癌症切除的同时可行上腔静脉局部侧壁切除修补术，通常修补质料为心包、自体大隐静脉、聚四氟乙烯血管补片、Teflon血管补片等。当上腔静脉被癌症完全包绕，可同时行癌症及受侵上腔静脉切除，并行上腔静脉天然血管搭桥重修术(无名静脉与右心房搭桥术，无名静脉与心包内上腔静脉搭桥术等多种术式)。

(5)当癌症直接外侵，累及一侧肺时，在病民气肺效果允许的环境下，可在癌症切除的同时行肺叶或全肺切除。以抵达最大限制地完备切除病灶的手术目的(图10)。

(6)若癌症明白陵犯自动脉壁时，则可行癌症将就性切除术。在自动脉壁的残留病灶可行局部处置惩罚(电灼、氩气炙烤、苯酚炙烤)，然后布置金属夹标志物，待术后加行局部治疗(图11)。

(7)若癌症庞大，外侵紧张，底子无法完备切除时，可思量行将就性减状手术。即最大限制地切除病灶，残留病灶在局部处置惩罚后布置金属夹标志物待术后局部放疗。但有的学者以为此种环境只需行活检以确定病理范例，其治疗只能寄予术后的放疗与化疗。若放疗或化疗癌症清楚增加，则可思量再次手术切除。

手术结果：良性胸腺瘤的切除率十分失望，险些接近100%。而恶性胸腺瘤的切除率各国粹者报道不一。完全切除率为60%左右，局部切除率不敷30%，实施活检者不高出20%。

手术疗效：胸腺瘤切除术的手术逝世亡率一样寻常均较低。Pecarmona(1990)报道，Ⅰ期、Ⅱ期的淋巴细胞型胸腺瘤与I期殽杂型胸腺瘤，手术结果甚为失望，其术后5年生活率为100%，10～15年生活率为90%。Ⅰ期、Ⅱ期的上皮细胞型胸腺瘤，Ⅱ、Ⅲ期殽杂型胸腺瘤，其5年生活率为82%，10～15年生活率为75%。Ⅲ期与Ⅳ期上皮细胞型胸腺瘤，5年生活率也可达42%，10～15年生活率为27%，少数病例多在3年内逝世亡。

4.放射治疗 由于胸腺癌症的细胞对放射线较为敏感，因此放射治疗在胸腺瘤的治疗中占据相称紧张的职位中央。放疗指征：

(1)对浸润型胸腺瘤，无论手术切除能否完备，术后同等应赐与放疗。

(2)对非浸润型胸腺瘤(即Ⅰ期良性胸腺瘤)少数学者主张术后不需赐与放疗，仅须亲密观察随访。但也有学者以为：纵然Ⅰ期胸腺瘤，术后也应补加放疗。

(3)初期胸腺瘤即包括胸内转移、心包内转移、胸膜肺转移等。只需病人形状尚可，均应积极地赐与局部放疗。包括对已有转移存在的锁骨上淋迎合地域的放疗。

(4)对癌症体积大或归并上腔静脉壅闭病人可行术前放疗。当瘤体增加后再选择手术切除。并有防范术中胸膜转移的作用。

(5)在有条件的医疗单位，倡议敌手术残留病灶或术中无法切除的庞大病灶行术中放疗。

5.放疗的范围及剂量

(1)恶性胸腺瘤纵然完备切除，术后也须行纵隔和全术野协助放疗，剂量约40Gy/4周。但有学者主张：对淋巴细胞型赐与50Gy/5周;上皮细胞型或殽杂型则赐与每6～7周60～70Gy;胸腺瘤伴重症肌有力则1次200cGy，每周5次，总量达30～40Gy时，须及时增加肺野，抑制放射性肺炎多发。

(2)术中残留病灶，其放射范围要高出病灶1cm(包括胸腺癌症和大约被浸润的结构和器官)。对已明白为心包内转移，应先赐与全纵隔、经心包放疗(30～35Gy/3～3.5周)，局部瘤床加量。对胸膜或肺转移灶也局部加量。

(3)术中放疗，敌手术已完备切除的瘤床一次性放疗20Gy;敌手术有残留病灶，则一次性剂量为25Gy;对庞大病灶无法切除者，一次剂量可达25～30Gy。上述后两种病情者，术后苏息3～4周后再行术后纵隔区放疗，剂量为30～40Gy。一般者也可追加剂量至60～70Gy。

(4)有学者主张，加用核素治疗以补足放射剂量，又不减轻正常结构的照射量。此中有125I在术中置于残瘤病灶地域行结构间放疗;32P治疗转移性胸腔积液(即32P 15ml稀释于150ml生理盐水中，注入胸腔)。

放疗的结果与疗效：Krueger(1988)报道，12例恶性胸腺瘤(此中1例行完全切除，7例局部切除，4例只作活检)术后放疗。其5年以上生活率抵达57%。上海胸科医院(1984)报道，术后放疗94例(此中包括浸润性胸腺瘤76例，非浸润性18例，术后复发再放疗2例，复发瘤切除后再放疗1例)。其1年生活率为97.2%，而单纯手术组为88%。并又报道，剖胸活检术后放疗组，其平均生活期为3年3个月，而未放疗组生活期仅为1年7个月。王德昌等(1996)报道40例胸腺瘤，此中20例手术加放疗(此中仅1例完备切除，19例为将就性切除)，别的20例为单纯放疗。结果前组20例中5、10、15年生活率区分为82.9%、35.7%、15.4%。手术加放疗组与单纯放疗组5年生活率呈清楚差异。

6.化学药物治疗 随着以顺铂为主的化疗方案的不绝生长，不少学者延续报道了化学药物治疗Ⅲ期、Ⅳ期胸腺瘤的个案报告，并取得一定疗效。化疗顺应证：

(1)ⅡB及Ⅲ期恶性胸腺瘤将就性切除，其残瘤病灶在局部放疗后应加用满身化疗。

(2)ⅣB期恶性胸腺瘤因心包内、壁层胸膜普及转移或远处器官转移，首选治疗只能是满身化疗加局部癌症病灶放疗。

(3)恶性胸腺瘤在区分举行手术切除及术野放疗后，若再次出现胸膜或远处器官转移者。

(4)Ⅲ、ⅣA期浸润型胸腺瘤先行满身化疗，待局部缓解后，再行手术治疗和术后放疗。

7.常用化疗方案的选择

(1)DDP方案：①DDP 120mg/m2，每3周1次为1疗程，延续6～8疗程。②DDP4～10mg/m2，用5d，4周1次为1疗程，延续4～6疗程。

(2)DDP Pred方案：DDP 100mg/m2，第1天;Pred 40mg/m2，第1～5天。3周1次为1疗程，延续4～6疗程。

(3)CAOP方案：Rea等(1993)报道，对16例Ⅲ期和ⅣB期浸润型胸腺瘤起首赐与4天疗程化疗(CAOP方案)，即：DDP 50mg/m2，第1天;羟基红霉素40mg/m2，第1天;长春新碱約(VCR)0.6mg/m2，第3天;环磷酰胺(CTX)700mg/m2，第4天。3周重复1疗程，共4～6疗程。

(二)预后

从多年来各国粹者对胸腺瘤的研讨中可以看出，胸腺瘤的一些预后原因是较为清楚的，这些原因将影响到胸腺瘤病人的存活。此中重要有：

1.癌症能否具有入侵性(即包膜能否被浸润)，以及手术切除能否完全切除是影响预后的最重要原因。

2.胸腺瘤的细胞范例特别浸润性上皮细胞型胸腺瘤对病人的预后是一个十分倒运的原因。Lewis(1987)等指出：上皮细胞型胸腺瘤病人在10年后的存活率较其他范例有很大下降。

3.癌症体积大，对临时存活率有负面作用。

4.重症肌有力的存在不再是胸腺瘤病人的一种负面原因。不少学者指出：以治疗的临时结果看，伴有重症肌有力的胸腺瘤的预后较没有伴发重症肌有力的相对要好。其缘故原因大约是前者的初期发明起了重要作用。

5.胸腺瘤同时伴有红细胞发育不全、低丙种球蛋白血症或满身红斑狼疮的病人，其预后很差。

6.Ⅱ期、Ⅲ期浸润型胸腺瘤举行连合治疗(手术加放疗)较单纯手术组的预后要好(表5)。

7.大剂量多种化疗方案治疗的初期胸腺瘤(病灶不克不及切除或已有转移)中发明有值得关注的临时存活的病例。

Regnard(1996)报道307例胸腺瘤手术。此中完备切除260例，将就性切除30例，活检17例。术后对浸润性及转移性胸腺瘤均赐与放疗。总的10年生活率为67%，15年生活率为57%。并夸张指出：在Ⅲ期胸腺瘤中，完备切除的生活率清楚高于将就性切除(P<0.001)。因此作者提出：完备切除是估量生活期的重要原因。

尽管有完全包膜的癌症很小,其复发损伤性很高，发起再次手术或术后放疗。对付有浸润性且仍坚持模范无抚慰性细胞外表的胸腺瘤，常需术后放疗以抵达充足控制的目的。毕竟上尽管采取放疗，侵袭性胸腺瘤病患的10年景活率仍低于有包膜癌症的10年景活率。