肥厚型心肌病是由什么病因引起的？

(一)发病缘故原因

1.遗传性原因 如今以为遗传原因是重要病因，其依据是本病有清楚的家眷性发病倾向，常归并其他天赋性心血管畸形，有些病患出生时即有本病，本病病患中可见到HLA抗原的遗传基因型。家眷性病例以常染色体显性遗传情势转达，发病的型式但是无体征的心肌不同错误称性肥厚，也可有模范的壅闭体征。约莫50%～55%的肥厚型心肌病病患有家眷史，属于常染色体显性遗传病。肥厚型心肌病的遗传学说已被公认，且以为与结构相容抗原体系有亲密干系。

肥厚型心肌病病患的HLA-DRW4，Ag，B5抗原的检出率清楚增长。1995年全球卫生结构和国际心脏协会意脏定名及分类专题委员会明白指出，是肌节紧缩蛋白的基因突变招致了家眷性肥厚型心肌病。遗传缺陷惹起发病的机制有以下假想：①儿茶酚胺与交感神经体系十分，其证据为本病易伴发神经嵴结构疾病、甲亢或胰岛素分泌过多、高血压，用β受体停滞剂有效。②胎儿期室隔断不可比例的增厚与心肌纤维分列不齐，在出生后未正常畏缩。

③房室传导过速招致室隔断与左室游离壁差异步激动和紧缩。④原发性胶原十分惹起十分的心脏纤维支架，使心肌纤维分列混乱。⑤心肌蛋白分解十分。⑥小冠状动脉十分，惹起缺血，纤维化和代偿性心肌老先辈。⑦室隔断在横面向左凸而在心尖心底轴向左凸(正常时均向左凹)，紧缩时不等长，惹起心肌纤维分列混乱和局部肥厚。

2.钙调理混乱 临床研讨和实行证明肥厚型心肌病病患有钙调理混乱，特别是心肌细胞内钙浓度降低与心室舒张效果有关。Wagner等发明肥厚型心肌病病患心肌细胞内钙离子受体数量增长，反响电压依赖性钙离子通道密度增高，这种征象不但存在于肥厚的室隔断，并且存在于厚度正常右心房心肌，提示受体的增长不是一种继发性变化，而是一种原发性缺陷。

(二)发病机制

本病以心肌肥厚和心脏重量增长为特性，可表现为经心、室隔断、心室游离壁、心尖及乳头肌肥厚，此中以室隔断肥厚最罕见，肥厚的心室壁可高出正常3倍以上，常呈不同错误称(非同心)性肥厚，即心室壁四处肥厚水平不等部位以左心室为罕见，右心室少见。

室隔断高度肥厚向左心室腔内突出，紧缩时惹起左心室流出道壅闭者，称为“肥厚型壅闭性心肌病”，旧称“特发性肥厚性自动脉瓣下局促”;室隔断肥厚水平较轻，紧缩期未惹起左室流出道清楚壅闭者，称为“肥厚型非壅闭性心肌病”。前乳头肌也可肥厚，常移位而影响正常的瓣膜效果。心肌高度肥厚时，左心室腔减小。不可比例的心肌肥厚常使室隔断的厚度与左心室后壁厚度之比≥1.3，少数可达3。

有一种变异型肥厚型心肌病，以心尖区的心肌肥厚较著。此型的心包下冠状动脉正常，但心室壁内冠状动脉数增多而管腔局促。显微镜下见心肌细胞分列混乱，细胞核畸形，细胞分支多，线粒体增多，心肌细胞十分肥大，细胞内糖原含量增多，别的，另有间质纤维增生。

电镜下见肌原纤维分列也混乱。2/3病患二尖瓣叶增大增长，与二尖瓣前叶相对处的左室内膜壁上有一纤维斑块是二尖瓣与室隔断碰击所致。各年龄均可多发本病，但心肌肥厚在40岁以下者比40岁以上者紧张，此种肥厚与年龄的干系缘故原因未明。

随病程生长，心肌纤维化增多，心室壁肥厚淘汰，心腔局促水平也减轻，呈初期表现。肥厚可为非对称性(占90%)、对称性(占5%)及特别部位肥厚。有些病人可仅表现为右心室肥厚，紧张者可构成右室流出道壅闭及紧缩期压力阶差。依据室壁肥厚的范围和水平差异，可将本病分为3型：①非对称性室隔断肥厚;②对称性左心室肥厚;③特别部位肥厚。

1.发病机制

(1)遗传原因：肥厚型心肌病可由多个单基因突变惹起，至今已发明有7个基因、70余种突变与该病有关，此中最具特性性的是位于第14号染色体上的肌球蛋白重链(MHC)基因突变。

固然差异的基因突变可孕育多发相同的心肌肥厚，但有些基因突变似呈良性临床进程。约50%肥厚型心肌病病人有家眷史，表现为常染色体显性遗传，亦可见同一家眷中多个成员自发地多发相同基因突变而无明白家眷史者。

1989年，Jarcho等对一个大的法兰西-高加索裔家系举行了阐发，显现了该病的第1个染色体位点14q1，从而确认了该病的第1个易感基因——β-MHC基因。

迄今为止，曾经公认有7个肌节紧缩蛋白基因突变可以招致HCM，它们是：β-肌球蛋白重链(β-MHC)、心肌肌钙蛋白-T(cTn-T)、α-原肌球蛋白(α-TM)、肌球蛋白连合蛋白-C(MyBP-C)、必需性肌球蛋白轻链(ELC)、调理性肌球蛋白轻链(RLC)和肌钙蛋白-I(cTn-I)，这些基因突变形成的肌节紧缩和(或)调理效果十分大约是HCM的重要缘故原因。

进一步研讨发明，差异的基因突变所致HCM的临床表现及其预后不尽相同，同一基因差异编码区的突变所致HCM的临床表现及预后亦有差异，并且同一家系携带相同致病基因的成员，也并不全部表现故意肌肥大。上述招致HCM遗传异质性的缘故原因尚不明白，推测除遗传原因外，大约还受性别、生活习俗、活动方式等原因的影响。别的，血管告急素转换酶DD基因型与HCM干系比年来亦惹起人们的重视。

(2)其他发病学说：①毒性多肽(poison polypeptide)学说：该学说以为，由基因突变所孕育多发的十分多肽可与其一心肌原因连合，使正常心肌纤维的生物分解多发停滞。

②有效等位基因(null alleles)学说：是指基因突变可天生一种截断蛋白，使正常肌末节蛋白昼生淘汰，从而影响到粗肌丝或细肌丝的布局与效果，进而招致整个肌末节布局和效果十分。含效果不全蛋白的心肌不克不及维持正常效果而招致代偿机制启动，心肌细胞c-myc、c-fos等原癌基因表达增强，促进心肌细胞蛋白质分解，从而使心肌纤维增粗，心肌肥大。

(3)钙通道十分：阐发含α-TM基因Asp175Asn突变病患及转基因鼠的心肌纤维发明，它们对钙离子的敏理性均高于正常心肌纤维。因此，在较低的钙离子浓度时肌丝的张力较正常为高，肌纤维的紧缩身手增强。延续增强的紧缩形状可诱发心肌肥厚及心肌舒张效果不全。

(4)儿茶酚胺活性增强：研讨标明，胎儿时期儿茶酚胺孕育多发过多或活性增强可招致心肌细胞分列混乱以及室隔断非对称性肥厚;在HCM病人中亦发明存在儿茶酚胺活性增强和环磷酸腺苷贮存淘汰;将去甲肾上腺素参与心肌细胞作育液中，可见心肌细胞内c-myc基因转录水平增长了5～10倍，这一反响可被α受体停滞药隔绝，被蛋白激酶C活化剂增强，提示去甲肾上腺素大约经过α受体激活磷酸肌醇酯/蛋白激酶C途径使c-myc基因表达增长。

2.病理结构学表现 为心肌细胞十分肥大、分列混乱，细胞核畸形，肌束布局粉碎呈螺旋状;随病情生长，心肌纤维化原因冉冉增多，并可有冠状动脉壁增厚、管腔变小。

肥厚的室隔断于紧缩期凸向左室流出道及二尖瓣前叶前移接近室隔断，是形成左心室流出道局促的重要缘故原因。约莫25%的病患有流出道壅闭，招致左心室与流出道之间于紧缩期出现压力阶差，后者在紧缩中期可抵达接近重度自动脉瓣局促时的压力阶差水平。

血活动力学研讨标明，二尖瓣前叶在心室紧缩时前移水平，及其贴靠于肥厚室隔断上的时间，是影响流出道压力阶差及左心室射血时间延伸的重要原因。紧缩期二尖瓣前叶越早贴靠在室隔断上，压力阶差就越大，射血时间延伸就越清楚。

别的，凡能高涨左室容量的原因，如血管扩张、Valsalva举措、下蹲后突然站立等，均可诱发紧缩期压力阶差出现或使其减轻;增强心肌紧缩力的原因，如紧接室性期前紧缩之后的心脏激动等，亦可增长流出道的压力阶差;而握拳举措因增长了外周血管阻力，可使压力阶差减小。紧缩期压力阶差增高，可使心排挤量高涨及心室富余压降低，经过抚慰迷走神经，惹起反射性苏醒;心肌细胞分列混乱惹起的紧张室性心律变态，亦可招致苏醒。

心肌肥厚、心室舒张期顺应性高涨及左室富余压增高，可惹起气短，格外是活动后心慌、气短;心排挤量高涨招致的心率加快进一步收缩左室富余期，云云构成恶性循环，高涨心脏的储藏效果和活动耐量。初期心肌的紧缩及舒张效果均多发停滞，但以舒张期心肌松弛十分为主。

HCM病患冠脉血流的增长不顺应室壁增厚的水平，不克不及餍足肥厚心肌的需氧量，从而招致相对性心肌缺血，故心绞痛相称罕见。临时缺血可使肥厚的心肌变性、萎缩及纤维化，丧失紧缩身手，终极招致左室扩展及充血性心力弱竭。

(三)病理生理

1.左室流出道壅闭　在紧缩期，肥厚的心肌使心室流出道局促。在非壅闭型，此种影响尚不清楚，在壅闭型则比拟突出。心室紧缩时，肥厚的室隔断肌凸入心室腔，在左心室，使处于流出道的二尖瓣前叶与室隔断接近而向前移位，惹起左心室流出道局促与二尖瓣封锁不全，此作用在紧缩中、前期较清楚。

左心室喷血初期，流出道壅闭轻，喷出约30%心搏量，别的70%在壅闭清楚时喷出，因此，颈动脉波示矫捷上升的升支，下降后再度向上成统统迹，然后愚钝下降。流出道壅闭在紧缩期形成左心室腔与流出道之间压力差，流出道与自动脉间无压力差。有些病患在静息时流出道壅闭不清楚，活动后变为清楚。

2.舒张效果十分　肥厚的心肌顺应性减低，扩张身手差，使心室舒张期富余多发停滞，舒张末期压可以降低。舒张期心腔僵硬度增高，左室扩张度减低，由此心搏量淘汰，富余增高且抑制心室壁内冠状动脉。快速富余期延伸，富余速率与富余量均减小。

3.心肌缺血　由于心肌需氧高出冠状动脉血供，室壁内冠状动脉局促，舒张期过长，心室壁内张力增初等惹起。