老年人肥厚型心肌病是由什么病因引起的？

(一)发病缘故原因

HCM病因不明，发病呈家眷性，大约与遗传原因有关，也有其他原因参与。

1.遗传学说 约55%的HCM病患有明白的家眷史或有明白的家眷聚集倾向。遗传方式以常染色体显性遗传最罕见。其遗传表型属异质型。在差异家眷和差异一般之间的发病率和病态表现各不相同。HCM的遗传学说被以为大约与结构相容抗原(HLA)体系有亲密干系。

在HCM病患人群中，HLA-DRW4，Ag，B5，B4抗原的出现率增长。比年来有关HCM致病基因研讨有了紧张发明，约莫50%的病人是由心肌蛋白基因突变所致，别的50%的病人致病机制不明白。Matkins在1994经过在家眷连锁研讨，表现至少有5个独立的位点在差异的染色体上因突变而惹起HCM。

并依据人体染色体组定名为“肥厚性心肌病位点1～5”。此中3个基因已标码为β肌凝蛋白重链(β-HMC)基因、肌钙蛋白T基因及α-肌钙蛋白基因，其各自的染色体位点区分是14q1、1q3及15q2。第4个位点在11q11，第5个位点尚未一定。已知在差异家眷中，β-MHC基因至少有30个以上的独立突变点，以是，这种多相的异质型表现，不但在临床体征方面不相同，并且心脏结构学形状也各有异。

关于致病基因与HCM的发病机理尚不明白。在COS细胞分层装置研讨中，见有基因突变者不克不及由COS细胞构成肌节，以为大约是肌凝蛋白不克不及与肌动蛋白相连合。

或是布局整合中所必需的其他蛋鹤多发停滞，招致心肌紧缩力损害。另有以为已知的致病基因编码与心肌细胞内的肌原纤维蛋白，招致肌原纤维的分列繁芜和肌细胞畸形，构成结构学中所见的“繁芜”外表。因此将HCM归结为一种心肌肌原纤维发育不全(dysgenesis)的病态变化，招致心肌紧缩力的损害，而心肌肥厚正是心肌紧缩力停滞的一种代偿性结果，即十分的生长抚慰所致。

2.儿茶酚胺与内分泌学说 内分泌混乱格外是儿茶酚胺(CA)和内分泌混乱与HCM之间有接洽干系。儿茶酚胺、血管告急素Ⅱ和甲状腺素等在心肌肥厚的多发进程中发扬紧张作用。不但犬实行性HCM的心脏基底部CA含量增高，去甲肾上腺素还能形成狗的HCM。临床上运用β-受体停滞药可逆转因肾上腺素抚慰而增高的流出道压力梯度和减低左室舒张顺应性，减缓心肌增厚的速率。

3.原癌基因表达十分 比年来，对原癌基因与心肌肥厚之间的干系遭到重视。Simpson在1988年指出，去甲肾上腺素可使作育的心肌细胞内myc原癌基因表达十分，促进HCM的构成。研讨标明，原癌基因的活化不但与癌症的构成有关，心肌肥厚的多发和生长也与原癌基因十分表达亲密相关。原癌基因不但参与细胞转化，也参与正常细胞增殖。

4.钙调理十分 有作者提出，HCM病患有生物学缺陷，心肌细胞内钙离子调停十分，细胞内钙超负荷，临床上高血钙和HCM同时存在，实行性钙负荷过重可惹起心室舒张效果停滞。临床上运用钙拮抗药可改良HCM的体征。说明胞质内钙调理机制的十分，大约参与HCM的发病进程。

(二)发病机制

重要有以下3个方面：

1.左室紧缩期流出道壅闭 HCM的重要血活动力学特性，是紧缩期左室流出道壅闭及跨流出道压力阶差。由于室隔断及左室壁的不匀称肥厚。构成差异(上、中、下)的室内壅闭。形成流出道壅闭的原因重要是乳头肌肥厚，移动及紧缩期二尖瓣叶受流出道高速血流的射流效应(wenturi and/or drag forces)吸引前向移动(SAM)，招致二尖瓣的“瓣叶-隔断碰触”(leaflet-septal contact)征象所形成。

这时流出道压力减低而流兽性及心尖部压力增高，形成压力阶差，要是在静息时紧缩期二者压力差>4.0kPa时既以为故意室腔内壅闭，压差越大标明壅闭水平越紧张，为降服室内阻力，左室紧缩力增强，压差更大，心肌出当代偿性肥厚。临时延续对供氧储藏受损的肥厚心肌，成为有害的耗能性机器抚慰。同时二尖瓣SAM瓣叶闭合不严，血液反流，以及大约的二尖瓣脱垂、瓣叶纤维化、瓣环钙化等。

HCM的流出道壅闭常是静态的，一些物理及药理原因可使之多发变化，凡淘汰左室腔容积的原因可使压力阶差增大，壅闭减轻;反之则淘汰，减轻。如乏氏举措的吸气末、由下蹲突然站立、期前紧缩后的代偿间歇、心动过速、洋地黄制剂、异丙肾上腺素、硝酸盐类、利尿药等，可使压力阶差增大，壅闭增大。而乏氏举措用力屏气、平卧或下蹲握拳、β-受体停滞药、α-受体快乐药等，可使压力阶差减小。

2.心肌舒张效果停滞 为HCM的另一特性，初期因心肌量的增多，室腔硬度增高心室顺应性下降。舒张期因压力增高而使其与舒张容量的比值(dp/dv)增大。

继而由于室内壅闭使紧缩、舒张负荷受损，心肌松弛失掉正常的负荷依赖，心肌细胞肌浆网钙调理停滞，肌张力增高，电机器活动情势十分，心肌舒缩在空间与时间上的差异步。因这3个心肌松弛调理原因均多发停滞，可使舒张效果越发受损。舒张初期的快速富余期(REP)的富余率和量均下降，左房紧缩期富余增长，左房扩展或有房颤，常出现高调的第四心音，肺静脉淤血。临床出现疲惫乏力，劳力性呼吸困难及心绞痛，乃至出现苏醒。

在左心室负荷动摇的环境下，去紧缩活动速率是心肌愚钝速率的重要决议原因，而心肌缺血和钙负荷太过是拦阻去紧缩活动的重要决议原因。HCM从病理、血活动力学及临床都已被证明故意肌缺血的存在。心肌缺血拦阻了肌质网对钙的再吸取，使细胞质钙超负荷，从而拦阻了去紧缩活动和舒缓，以是这是由于心肌生化进程的受损所致。心肌负荷及去紧缩活动不同错误称、不均一也使愚钝进程受损。

HCM病患左室紧缩效果大多正常或超正常，LVEF增高。但有8%～17%的HCM病患同时出现左室舒张及紧缩效果停滞。

3.心肌缺血 201Ti贯注扫描缺损，心肌乳酸产量增多及电子弥散扫描(PET)等观察，证明了HCM病患存在心肌缺?7⑸募∪毖非谢粕胁磺宄赡芤蚍屎裥募》⑸疟?(bridging)心肌内小冠状动脉内膜及中层增厚，管腔局促，肥厚心肌内毛细血管密度减低，冠状储藏受损，心内膜下心肌缺血敏理性增高，左室舒张不良，富余压增高，而富余量下降，冠脉富余与贯注受损以及室隔断冠状动脉穿透支受压或有冠脉痉挛等原因所致。临床上罕见HCM病患故意绞痛发病，而冠状动脉多无十分表现。

HCM病患的心脏均有差异水平的增大，从正常上界到高出100%，老龄病患更为清楚，最重有675g者，重要为左心室肥厚，心室腔容量正常或淘汰。

病变绝大少数累及室隔断，多为非对称性肥厚，偶有对称性肥厚，肥厚心肌散布不匀称，既多见于室隔断上部，又可在隔断中部或心尖部。纯心尖部肥厚者，称为心尖型HCM，在日本成为HCM的一个特别亚型，约占整个HCM的51%。

室隔断最大壁厚度为52mm，当病人年龄为55～60岁时肥厚很少高出25mm。室隔断肥厚较左心室清楚，偶然可高出3倍之多。肥厚也可见于右心室，双侧心室，乳头肌及左室侧壁、后壁等部位。二尖瓣及自动脉瓣常有增厚，约32.4%病患在自动脉瓣下方室隔断上部可见特别的边沿清楚的心内膜索条状纤维增厚区，是由于二尖瓣前叶的紧缩期前向活动紧贴于隔断上部，临时抚慰使该处心内膜纤维增生，构成具有特性性的病理变化，有诊疗代价。 HCM结构学的特性是肥厚部位的心肌纤维分列繁芜。

心肌细胞内肌原纤维犬牙交织向各个方向伸展、分列。光镜下见每个肌细胞增宽、变形并围绕结缔结构中间灶呈环状走行，此为HCM特别又特异的表现。心肌细胞束布局混乱，相互交织或出现鲱鱼骨样分列。同时细胞核庞大、怪形、线粒体增多，核周常有“光环”围绕。结构化学测定为糖原聚集。这种特异征象和心肌分列繁芜及纤维化一同成为界担忧室肌增厚节段标志。心内膜增厚，心外冠状动脉大多正常。