急性肾小管坏死的治疗方法有哪些？

少尿期的治疗

少尿期常用急性肺水肿、高钾血症、上消化道出血和并发熏染等招致逝世亡。故治疗重点为调理水、电解质和酸碱平衡，控制氮质潴留，提供妥当营养，防治并发症和治疗原发病。

1.卧床苏息 全部ATN病患都应卧床苏息。

2.饮食 能进食者尽管即使应用胃肠道补充营养，赐与平淡流质或半流质食品为主。酌情限定水份、钠盐和钾盐。初期应限定蛋白质(高生物效价蛋白质0.5g/kg)重症ATN病患常有清楚胃肠道体征，从胃肠道补充部份营养不克不及稳扎稳打。第一步先让病患胃肠道顺应，以规复胃肠道效果为目的，不出现腹胀和腹泻为准绳。然后循规蹈矩补充部份热量以2.2～4.4kJ/d(500～1000大卡)为度。

过快、过多补充食料多不克不及吸取，招致腹泻。依据可允许补充液体量过度补充氨基酸液和葡萄糖液，以6.6～8.7kJ/d(1500～2000大卡)热量，淘汰体内蛋白质剖析。若病患必需摄入6.6kJ/d(1500大卡)以上，则应思量采取延续性血液滤过要领以包管逐日所必需的体液补充量。

3.维护水平衡 少尿期病患应严厉谋略24小时出入水量。24小时补液量为显性失液量及不显性失液量之和减去内生水量。显性失液量系指前一日24小时内的尿量、粪、呕吐、出汗、引流液及创面渗液等丧失液量的总和;不显性失液量系指逐日从呼气失掉水分(约400～500ml)和从皮肤蒸发失掉水分(约300～400ml)。但不显性失液量估量常有困难，故亦可按12ml/kg谋略，并思量体温、气平和湿度等 。

一样寻常以为体温每降低1℃，每小时失水量为0.1ml/kg;室温高出30℃，每降低1℃，不显性失液量增长13%;呼吸困难或气管切开均增长呼吸道水份丧失。内生水系指24小时内体内结构代谢、食品氧化和补液中葡萄糖氧化所天生的水总和。食品氧化天生水的谋略为1克蛋白质孕育多发0.43ml水，1克脂肪孕育多发1.07ml水和1克葡萄糖孕育多发0.55ml水。

由于内生水的谋略常被马虎，不显性失水量谋略常属估量量，致使少尿期补液的准确性遭到影响。为此，已往多采取“量出为入，宁少勿多”的补液准绳，以防范体液过多。

但必需关注有无血容量不敷原因，以免过份限定补液量，减轻缺血性肾损害，延伸少尿期。

下列几点可作为观察补液量适中的目的：①皮下无脱水或水肿征象;②逐日体重不增长，若高出0.5kg或以上，提示体液过多;③血清钠浓度正常。若偏低，且无失盐底子，提示体液潴留;④中间静脉压在0.59～0.98kPa(6～10cmH2O)之间。若高于1.17kPa(12cmH2O)，提示体液过多;⑤胸部X片血管影正常。若表现肺充血征象，提示体液潴留;⑥心率快、血压降低，呼吸频速，若无熏染征象，应猜疑体液过多。

4.高钾血症的处置惩罚 最有效的要领为血液透析或腹膜透析。如有紧张高钾血症或高剖析代谢形状，以血液透析为宜。

高钾血症是临床危殆环境，在预备透析治疗前应予以急症处置惩罚：①11.2%乳酸钠80～320ml静脉注射，伴代谢性酸中毒者可给5%碳酸氢钠250ml静脉滴注;②10%葡萄糖酸钙10ml静脉注射，以拮抗钾离子对心肌的毒性作用;③25%葡萄糖液200ml加胰岛素16～20U静脉滴注，可促使葡萄糖和钾离子等转移至细胞内分解糖原。但ATN病患常因少尿限定液体摄入，此要领常受限定;④钠型离子交流树脂15～20g参与25%山梨醇溶液100ml口服，逐日3～4次。

由于离子交流树脂作用较慢，故不克不及作为紧急高涨血钾的治疗要领，对防范和治疗非高剖析代谢型高钾血症有效。1克树脂可吸附1mmol钾离子。别的，限定饮食中含高钾的食品，矫正酸中毒，不输库存血和清扫体内坏逝世结构，均为防治高钾血症的紧张要领。对挤压伤病患出现难以控制的高钾血症，应细致、仔细列队深部坏逝世肌肉，只要清扫坏逝世结构，才气控制高钾血症。

5.代谢性酸中毒 对非高剖析代谢的少尿期，补充充足热量，淘汰体内结构剖析，一样寻常代谢性酸中毒并不紧张。但高剖析代谢型代谢性酸中毒多发早，水平紧张，偶然不易矫正。紧张酸中毒可减轻高钾血症，应及时治疗。当血浆实践碳酸氢根低于15mmol/L，应予5%碳酸氢钠100～250ml静脉滴注，依据心效果环境控制滴速，并静态随访监测血气阐发。偶然逐日需补充500ml(含钠盐60mmol/L)，故紧张代谢性酸中毒应尽早做血液透析，矫正酸中毒较为寂静。

6.速尿和甘露醇的运用 ATN少尿病例在判无血容量不敷的原因后，可以试用速尿。速尿可扩张血管、高涨肾小血管阻力，增长肾血流量和肾小球滤过率，并调理肾内血流散布，减轻肾小管和间质水肿。初期应用有防范急肾衰的作用，淘汰急性肾小管坏逝世的机遇。

对少尿型急肾衰，速尿尚可用于诊疗急肾衰属于效果性或器质性的区分。用速尿4mg/kg静脉注射，一小时内尿量清楚增长，大约属于效果性。但关于剂量规范是多少，各树一帜，大剂量有效能否仍属效果性也有争议，笔者主张200～400mg静脉滴注为度，一次有效抑制延续给药。

曾有报道逐日高出1g乃至4g可以抵达利尿作用，云云大剂量速尿对肾实质有损害，延伸肾脏病变规复时间，如今血液污染技艺已普遍运用，对利尿无反响者有透析指征时应初期透析。过多依赖速尿增长尿量的同时也增长快尿的耳源性毒性。

甘露醇作为渗入渗出性利尿药可运用于防范种种缘故原因惹起的ATN，如挤压伤后休克已矫正尚无尿的病例逼迫性利尿，并用于区分肾前性原因或急性肾效果衰竭惹起的少尿。用法为20%甘露醇100～200ml静脉滴注，若1小时内仍无尿量增长或已确诊为ATN的少尿(无尿)病患应抑制应用甘露醇，以免血容量过多，诱发心力弱竭、肺水肿。

7.熏染 展开初期防范性透析以来，少尿期病患逝世于急性肺水肿和高钾血症者显 著淘汰，而熏染则成为少尿期重要逝世亡缘故原因。罕见为血液、肺部、尿路、胆道等部位熏染，可依据细菌作育和药物敏感实验公允选用对肾脏无毒性作用的抗生素治疗。并关注在急肾衰时抗菌药物的剂量。

8.营养支持 急肾衰病患格外是败血症、紧张创伤、多脏器衰竭等伴有高剖析代谢形状，逐日剖析自体蛋白质常在200g以上，故一旦少尿期延伸，逐日热量摄入不敷，势必招致氮质血症快速盼望和高钾血症。营养支持可提供充足热量，淘汰体内蛋白剖析，从而减慢血氮质降低速率，增长机体抵御力，高涨少尿期逝世亡率，并大约淘汰透析次数。

营养补充尽大约局部应用胃肠道循序渐增热卡量;但重危病患由于病患常有消化道体征或因外科手术后，局部或全部热卡常需经胃肠道外补充。以高渗葡萄糖提供约2/3热量，由脂类提供1/3。但急肾衰病患可否负荷乳化脂肪及其用量极限，均需进一步研讨。由必需氨基酸为主体补充氮源。静脉营养液每单位750ml，此中氨基酸250ml，内含8种必需氨基酸，总氮量1.46g;25%～50%葡萄糖500ml，及种种维生素，并过度赐与胰岛素。

随访血糖浓度。可担当补液者尚可用10%乳化脂肪(intralipid)500ml，可提供热量500大卡。每次静脉滴注至少4小时，过速速速率可惹起胃肠道体征以及其他大约不良反响。应用时应观察血电解质，对无高剖析代谢形状的病患，治疗数天后罕见血钾、血磷高涨，故应妥当补充，以免多发体征性低钾低磷血症。未实施透析病例常难做到静脉营养支持，应格外关注容量过多性心力弱竭。对急切必要全静脉营养支持者必需实施延续性动-静脉血液滤过，才气包管逐日5L以上液体摄入。

9.血液透析或腹膜透析 初期防范性血液透析或腹膜透析可淘汰急性肾效果衰竭多发熏染、出血或昏倒等要挟生命的并发症。所谓防范性透析，系指在出现并发症之前实施透析，多么可矫捷清扫体内过多代谢产品，维持水、电解质和酸碱平衡，从而有利于维持细胞生理效果和机体内幕况动摇，治疗和防范原发病的种种并发症。

紧急透析指征：①急性肺水肿，或充血性心力弱竭;②紧张高钾血症，血钾在6.5mmol/L以上，或心电图已出现清楚异位心律，伴QRS波增宽。

一样寻常透析指征：①少尿或无尿2日以上;②已出现尿毒体征如呕吐、神态冷淡、急躁或嗜睡;③高剖析代谢形状;④出现体液潴留征象;⑤血pH在7.25以下，实行重碳酸氢盐在15mmol/L以下或二氧化碳联协力在13mmol/L以下;⑥血尿素氮17.8mmol/L(50mg/dl)以上，除外单纯肾外原因惹起，或血肌酐442µmol/L(5mg/dl)以上;⑦对非少尿病患出现体液过多、眼结膜水肿、心奔马律或中间静脉压高于正常;血钾5.5mmol/L以上;心电图疑有高钾图形等任何一种环境者，亦应透析治疗。

至于选用血液透析抑或腹膜透析，重要依据医疗单位临床阅历而定，但在下列环境选用血液透析为宜：存在高剖析形状者，近期腹部手术格外是有引流者，以及呼吸困难者。腹膜透析妥当于伴有活动性出血或创伤、血管通道创立有困难、老龄、心血管效果不动摇或儿童病例。

腹膜透析在急肾衰伴心力弱竭中的运用：伴故意力弱竭、水潴留时依据心衰水平及急需超滤速率可选用2.5%～4.25%葡萄糖透析液，一样寻常以3%为度。每次关注贯注2L留30分钟，用4%葡萄糖透析液者每次虽可清扫水份300～500ml，逐日10次即可在10小时内超滤3L，但易形成高糖血症，乃至高渗性昏倒，故只适用于急性肺水肿的救援。用2.5%葡萄糖透析液，每小时可超滤100～300ml，5次即可超滤1L左右，对轻、中度心力弱竭者可采取此浓度。

病情重笃，脱水量不睬想，应即改为单纯超滤或CAVH。在应用高渗4.25%葡萄糖透析液时，应亲密观察血糖浓度。对糖尿病、隐性糖尿病或老龄病例，尤应关注。当血糖高出300mg/dl时，应改用2%葡萄糖透析液及腹腔内注入胰岛素，对糖尿病病患亦应加用胰岛素腹腔内注射。

保举的应用剂量为1.5%者4～5U/L、2.5%者5～7U/L、而4.25%者为7～10U/L，但应依据血糖浓度调理，末了一次透析不宜加胰岛素。在治疗中，对无高剖析形状病患尚应关注低钾血症的多发。格外是矫正代谢性酸中毒之后，透析液中加氯化钾4mmol/L，偶然仍会多发体内缺钾。故仍应精细随访心电图和血钾浓度，以免多发缺钾性紧张心律变态和心跳骤停。

10.延续性动(静)-静脉血液滤过(continuous arteriovenous hemofiltration,CAVH) 具有操纵简便，延续低流率改换肾小球滤过的特点。并可在床旁举行救援。它系采取高铲能小型滤过器，及由股静脉或颈内静脉拔出留置静脉导管，以及选用前壁静脉内直接穿刺术创立血管通路，血液人股或颈内静脉，用一血泵推进血液，引入滤过器。

依赖血液在滤过器内存在静水压力差作为动力，每小时可超滤600～1000ml体液，然后血液经滤过器静脉端经前臂静脉回输到体内，云云24小时不绝举行超滤，逐日可清扫水份10～14L。多么可防范急肾衰少尿期体液潴留招致肺水肿，并包管了静脉内高营养疗法。该要领怼主血管体系影响甚微亦为其重要益处之一，故格外适用于既不克不及做血液透析亦不相宜腹膜透析的急肾衰或多脏器衰竭病患。

由于24小时延续滤过，液体交流量大，及24小时延续应用肝素，有惹起或减轻出血的大约，故必需夸张24小时监护，亲密观察和风雅调理水和电解质平衡。对有活动性出血的病例要控制血液滤过时肝素用量。

白昼延续性动(静)静脉血液滤过透析(day time continuous arterio(venous)-venous hemofiltration dialysis,CA(V)VHD) 延续性静脉-静脉血液滤过(CVVH)正被环球公以为治疗急性肾效果衰竭，格外是伴有多脏器衰竭和必要全静脉营养病患较为有效的要领，但这一治疗要拥有三个缺陷：①必要延续24小时治疗和监护;②必要延续24小时补充肝素和监护;③清扫血氮质不敷志向。

为了降服前述三个缺陷，作者等从1991年起对200例次以上重危殆肾衰病患，采取Amicon DM·20或30滤过器实施白昼8～12小时延续性音讯脉(或静脉-静脉)血液滤过透析失掉自得疗效，逐日超滤出体内水6～8L，包管了静脉内营养的补充，并淘汰了肝素用量至每小时1～2mg,淘汰了出血机遇，并防范少量补液和补充电解质的治疗庞大性。白昼延续性血液滤过的缺陷是由于淘汰超滤量从而形成清扫氮质不敷。

为了提高氮质清扫，可选用下列种种要领区分或交替举行：①在滤过同时举行透析，即所谓延续性静脉-静脉血液滤过透析(CVVHD)。CVVHD是为补充CVVH不敷而方案。CAVH或CVVH重要为对流进程，CVVHD则兼有对流和弥散双重作用，故可增长尿不经清扫。CVVHD与老例血透差异者在于透析液量仅为血透的3%，不需人工肾供液装置，故亦可用于床旁救援。

一样寻常应选用乳酸盐和含钾(除高钾血症和高剖析代谢型外)透析液，每分钟透析液流量为16.6ml/min，即每小时1L，加上超滤液8～16ml/min，故清扫率约为25～33ml/min。用差异滤器对尿素清扫量稍异。偶然为增长氮质清扫，每分钟透析液流量为100～150ml，4～5小时。

对高剖析形状病患逐日或隔日举行弥散透析，可使逐日血肌酐维持在442µmol/L(5mg/dl)或以下;②隔日或隔2日改做一次老例血液透析;③应用Amicon滤器和醋酸纤维素膜透析器举行配对滤过透析(PFD)，CVVHD透析流量为150ml/min，透析时间为4～6小时。对动摇病例可选用②式要领，对重危高剖析病例可选用CAVHD或CVVHD;有出血倾向或消化道出血病例以CVVHD为宜，可不增长每小时肝素量。逐日白昼实施CVVHD不但可餍足逐日必需补液量，消弭一定的氮质量，且可淘汰夜里医护监护，又可较冷静将撤下滤过器及时冲洗，重复应用，节流用度。

一般重危ATN病患担当血液透析治疗后，少尿期和急性肾效果损害可维持3个月或更长，故应耐烦积极治疗，等候肾效果规复。

多尿期治疗

多尿期末尾，要挟生命的并发症依然存在。治疗重点仍为维持水、电解质和酸碱平衡，控制氮质血症，治疗原发病和防范种种并发症。局部急性肾小管坏逝世病例多尿期延续较长，逐日尿量多在4L以上，补充液体量应冉冉淘汰(比出量少500～1000ml)，并尽大约经胃肠道补充，以收缩多尿期。对不克不及起床的病人，尤应防治肺部熏染和尿路熏染。

多尿期末尾纵然尿量高出2500ml/日，血尿素氮仍可延续上升。故已实施透析治疗者，此时仍应延续透析，使尿素氮不高出17.9mmol/L(50mg/dl)，血肌酐渐降至354µmol/L(4mg/dl)以下并动摇在此水平。临床一样寻常环境清楚改良者可试停息透析观察，病情动摇后抑制透析。

规复期治疗

一样寻常无需特别处置惩罚，活期随访肾效果，抑制应用对肾脏有损害的药物。