骨盆骨折的西医治疗法

(一)治疗 　　

1.骨盆骨折的治疗准绳 骨折的范例和紧张水平不一，治疗要领的选择重要取决于骨盆环能否动摇和有无内脏归并伤。治疗准绳起首是防治要挟生命的少量出血与内脏器官毁伤，但也要对不动摇的骨盆骨折举行初期复位和延续结实，以利控制骨折的大出血，减轻痛楚悲伤和淘汰脂肪栓塞综合征(fat embolus syndrome，FES)、弥散性血管内凝血(disseminated intravascular coagulation，DIC)、急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)等紧张并发症。骨盆承重布局的规复，亦有助于失掉尽大约好的效果结果。 　　

由于紧张的骨盆不动摇性骨折常是多发性毁伤，因此为包管优先处置惩罚危及生命的归并伤及并发症，McMurtry提出了一个A～F的处置惩罚次第方案，其内容如下： 　　

A(airway，气道)：迟滞呼吸道，给氧，气管插管，闭式引流等，并关注胸部伤。 　　

B(bleeding，出血)：控制外出血，输血、输液，包括输血小板和监测凝血目的。 　　

C(CNS，中枢神经体系)：颅脑毁伤的处置惩罚。 　　

D(digestive system，消化体系)：腹内脏器毁伤的处置惩罚。 　　

E(excretory，分泌)：尿道、膀胱的处置惩罚。 　　

F(fracture，骨折)：其他部位骨折的处置惩罚。 　　

此方案的特点是从病患的集团治疗动身，起首救援要挟病患生命的毁伤，坚持呼吸道迟滞和防治少量出血，规复血活动力学动摇。依据比年来的盼望，骨折初期结实可淘汰FES、DIC、ARDS等紧张并发症的多发，因此应在上述的“B”中增长骨盆不动摇骨折复位和结实，包括用外结实器结实骨盆前环，或用Ganz抗休克“C”形骨盆钳结实。 　　

2.各型骨盆骨折的治疗 　　

(1)骨盆环动摇或基本动摇的骨折(A型)： 　　

①骨盆边沿撕脱骨折：这类骨折多因肌肉突然猛烈紧缩将其动身点处的骨质撕脱形成，骨折多发在骨盆边沿，未累及骨盆环，如缝匠肌撕脱髂前上棘、股直肌撕脱髂前下棘及?绳肌撕脱坐骨结节等(图6)。局部有痛楚悲伤、肿胀及压痛，举行与肌肉作用相反的举措时痛楚悲伤减轻。骨折片可有轻度移位。 　　 　　

这类骨折不论有无移位，一样寻常不需特别治疗，骨折愈合后对效果无影响。治疗只需对症处置惩罚、卧床苏息，使骨折免受肌肉紧缩牵拉。如髂前上棘或髂前下棘撕脱骨折，在病患卧床时期用一软枕将膝垫高，坚持妥当的屈髋位以减轻痛楚悲伤，待痛楚悲伤流失后即可下地负重活动;在坐骨结节撕脱骨折，病患卧床苏息时应置大腿于伸直、外旋位。 　　

②髂骨翼骨折：多为直接暴力所致，骨折多发在骨盆边沿，未粉碎骨盆环的边沿与骨盆环完备性(图7)。由于骨折部的内侧与外侧有骨膜及丰厚的肌肉解围掩护，骨折大多无清楚的移位。如软结构毁伤紧张、骨折块移位清楚，可伴有较大的血肿，伤侧腹壁强直与压痛。X线片能明白诊疗。 　　 　　

单纯髂骨翼骨折无需复位与结实，只需卧床苏息3～4周，痛楚悲伤流失后即可下地活动。如骨折块大且有紧张移位，为包管骨折顺利愈合和初期下地活动，则需思量切开复位以及用骨松质螺钉或钢板螺钉内结实。 　　

③单一的耻骨水平支或下支骨折：一侧或两侧单一的耻骨支骨折多由侧方挤压所致。骨折端常有轻度移位，但不影响骨盆环的动摇性与负重效果(图8)。局部有肿胀与压痛，伤侧髋关键关键外展与过伸时可使痛楚悲伤加剧，骨盆挤压与疏散实验阳性。X线查抄可确定诊疗。 　　 　　

由于单一的耻骨支或坐骨支骨折无损于骨盆环的完备与动摇，一样寻常卧床苏息2～3周即可下地活动。卧床时在膝下置一软枕，坚持髋关键关键于屈曲位以减轻痛楚悲伤。 　　

④骶椎2～3以下的横断骨折：多由于后仰坐倒时间接撞击所致。骨折多发在两骶髂关键关键下缘连线以下(图9)，多呈横行裂隙或向前轻度移位，紧张移位少见。临床表现为骶部痛楚悲伤、局部微肿胀和清楚压痛，病患多不克不及取坐立。归并神经毁伤者有马鞍区以为停滞或大小便变态，侧位X线片可表现骶骨横断骨折。 　　 　　

骨折无移位或移位细微者，只需卧床苏息、抑制压碰，痛楚悲伤于数周后即可衰退。骨折完全错位者，从肛门用手指向后推压多难以复位，且有毁伤直肠的损伤，可思量切开复位。 　　

⑤单侧耻骨上、下支骨折：多由侧方挤压毁伤所致。骨折未累及承重弓(主弓)，对骨盆环的动摇性无清楚影响，骨折移位不紧张(图10)。临床表现重要为骨折局部清楚痛楚悲伤与肿胀，病患多不克不及站立与行走，髋关键关键活动受限，骨盆挤压与疏散实验阳性。X线片可确定诊疗。 　　 　　

因骨折多无清楚移位，骨盆后环仍坚持完备，骨折愈合后对负重效果无影响，故只需对症治疗、卧床苏息、坚持髋关键关键妥当屈曲，痛楚悲伤流失后即可下地活动。 　　

⑥耻骨连合轻度疏散：孤独的耻骨连合疏散少见。轻度疏散是指其间隙小于2cm(图11)，如疏散间隙大于2.5cm，则应思量因骨盆外旋而有形成后环部布局毁伤的大约性，如骶髂关键关键前部韧带毁伤，因此要细致查抄有无骶髂关键关键毁伤，以免因漏诊而形成永世性痛楚悲伤。耻骨连合疏散惹起的痛楚悲伤较集合在耻骨连合处，用手指可摸到有不甚清楚的沟隙。病患骨盆疏散实验阳性。X线片可以表现耻骨连合间隙增宽。 　　 　　

治疗是用手段挤压两侧骨盆，使耻骨连合对合后用骨盆束带结实，云云可减轻痛楚悲伤和使病患感受惬意。卧床苏息4～6周。一样寻常来说，即使复位不完全，亦很少遗留永世性效果停滞。对归并有尿道或膀胱伤的病患，手术后用骨外结实器行骨盆前环外结实，有利于术后照顾护士和初期下地活动。 　　

⑦骶髂关键关键半脱位：此种毁伤虽属骨盆环一处毁伤，但毁伤是位于骨盆承重弓重要的承重部位，如未完全整复脱位，规复骶髂关键关键的动摇，则将后遗永世性腰背痛与有力。骶髂关键关键半脱位者有局部痛楚悲伤和肿胀，坐、立及翻身活动可加剧痛楚悲伤。骨盆挤压与疏散实验以及“4”字实验均为阳性。X线片上可见伤侧髂骨向上、向后移位，比健侧更接近中线，与骶骨有阴影堆叠。 　　

传统疗法是手段复位和用双侧石膏裤结实3个月。为淘汰临时卧床的很多并发症，有的学者主张手段整复半脱位后经皮穿放加压螺钉结实骶髂关键关键。对有延续痛楚悲伤的新鲜性半脱位，宜行骶髂关键关键融合术。 　　

⑧双侧耻骨上、下支骨折：多由于侧方挤压所致。此种毁伤虽有骨盆前环两处断裂，但骨盆后侧仍坚持完备，骨折移位不大，对骨盆环的动摇性及承重效果无大的影响(图12)。耻骨骨折移位常形成后尿道毁伤，表现为排尿困难或尿潴留，尿道口流血或有血迹。双侧耻骨上、下支骨折的局部体征较单侧骨折者重。X线查抄可明白诊疗。 　　 　　

与单侧耻骨上、下支骨折相同，卧床苏息即可。卧床时期，在病患膝下垫一软枕，坚持髋关键关键妥当屈曲以减轻痛楚悲伤。对未并发尿道或膀胱毁伤者，一样寻常不需行骨盆外结实治疗。 　　

(2)骨盆环旋转不动摇纵向动摇骨折(B型)：这类骨折是由于较大的暴力从前前方向或从侧方挤压骨盆所致。这种外力不但形成骨盆前环部骨折或耻骨疏散，同时，伤侧骨盆绕纵轴旋转，使骶髂关键关键遭到毁伤，使骨盆多发旋转不动摇，骨盆变形，且有很高的并发症多发率。依据外力作用方向差异，可将旋转不动摇的骨盆环骨折分为以下两型。 　　

①疏散型骨折：此型又称“开书”型或外旋型骨折，多因骨盆遭受来自前前方向的挤压所致(图13)。外力先作用于髂骨翼，致使耻骨支、坐骨支骨折或耻骨连合疏散。如外力延续作用，髂骨翼则外翻、外旋，犹如翻开册本一样，结果使一侧或两侧(多为伤侧)骶髂间韧带及骨间韧带扯破或完全断裂，骶骨翼后侧部骨质紧缩。骨盆前后位X线片表现骶髂关键关键间隙增宽、髂骨翼变宽、闭孔变小及骨盆前部骨折端疏散。 　　 　　

②紧缩型(内旋型)骨折：当骨盆遭到侧方冲挤时，异样由于骨盆前环较后环单薄而先骨折，骨折端堆叠移位。若挤压力延续作用，则使受力的髂骨翼内翻内旋，致使骶髂后韧带局部扯破，骨间韧带毁伤及骶骨翼前部骨质紧缩，结果使骶髂关键关键动摇性高涨(图14)。骨盆前后位X线片表现骶髂关键关键间隙反面变宽和前侧紧缩，伤侧髂骨翼变窄，闭孔变大和骨折端堆叠移位。 　　 　　

骨盆骨折旋转不动摇型常归并有骨盆内大出血与内脏毁伤，伤势较重。治疗起首是动摇血活动力学和处置惩罚内脏归并伤，但同时要尽快将骨折复位与结实，由于这是控制出血的需要要领。延续、动摇的结实能防范骨折端活动招致已凝集的血块零落和再出血。骨盆旋转不动摇纵向动摇骨折格外适于用骨外结实器行骨外结实，有控制骨断端出血、矫捷减轻痛楚悲伤和便于照顾护士的益处，并可作为终极确实定性治疗。 　　

如今应用的骨外结实器虽有多种范例，但在骨盆骨折应用的要领基真相同。常用的外结实器为AO式与Hoffmann外结实器(图15)，由针、针夹和衔接杆3局部构成。其结实要领是在髂前上棘前方2cm处，在每侧髂嵴皮肤做出2～3个标志，其间距为2～3cm。

局部麻醉后，依次在标志处经皮在髂骨表里板之间拧入结实针。进针角度坚持与躯干矢状面成15°～20°角。采取直径为5mm的螺纹针。其钻入深度为5cm;若用2.5mm或3mm的骨圆针，则进针深度为7cm。进针要有明白的阻力感，以布置后无摆荡和不易拔出为规范。

用针夹区分将针尾结实，再衔接于衔接杆上组装成骨外结实器(图16)。经过横杆伸缩举行加压(疏散型)或撑开(紧缩型)，矫正骨盆的疏散外旋或内翻内旋畸形。X线片证明复位自得后，拧紧各结实夹以坚持骨外结实的结实作用。术后可在床上活动，4周后鼓舞下床扶拐活动，关注查抄各结实夹能否紧固。依据骨折范例(动摇性)于术后8～12周撤除外结实。 　　 　　 　　

(3)骨盆环旋转与纵向均不动摇的骨折(C型)：骨盆遭受前前方向或侧方挤压时不但可形成B型毁伤，如外翻外旋或内翻内旋的外力延续作用，则多发骶髂关键关键脱位或关键关键相近的骶骨或髂骨骨折(C型)。从高处坠落单足着地时，身体向下的重力和足落地时向上的反作用力集合于骨盆，这种庞大的剪力异样可形成骨盆前、后环完全断裂(垂直剪力型)。骨盆前环断裂可为耻骨上、下支骨折或耻骨连合疏散;后环断裂可为骶髂关键关键脱位，关键关键相近的骶骨或髂骨骨折(图17)。 　　 　　

如骨性布局毁伤不紧张，但存在坐骨棘撕脱骨折(骶结节韧带及骶棘韧带)、骶骨会阴游离缘撕脱骨折(骶棘韧带)或第5腰椎横突撕脱骨折(髂腰韧带)，则常提示大约有紧张的骨盆不动摇。 　　

骨盆前后环完全断裂时，骨折极不动摇，骨盆有清楚变形，伤侧半个骨盆连同下肢常向上移位，髂骨嵴降低，下肢短缩，骨盆部及会阴部可出现淤斑或血肿等。病患的满身环境多很紧张，常归并少量出血、内脏毁伤或其他部位骨折等，招致伤势紧张而庞大。

为快速而准确地诊疗和及时举行救治，要放宽各项查抄指征，直接用确诊率高的先辈的诊疗要领。骨盆后前位X线片可用于末尾鉴定骨盆环能否动摇，对疑有其他部位骨骼毁伤时应同时摄片查抄，以抑制重复分次摄片而延误诊疗机遇。颅脑伤可直接举行CT查抄，腹内毁伤宜选用B型超声或腹腔灌洗等老例要领举行查抄和诊疗。 　　

由于骨盆不动摇性骨折常多有其他部位毁伤存在，因此其治疗在准绳上应按McMurtry订定的ABCDEF方案次第举行。在治疗要挟病患生命的毁伤后，应尽快规复骨盆环承重布局的动摇性。怎样有效维持骨盆环骨折的动摇，是选择结实要领的底子。

在有少量出血和因病患满身环境尚不动摇而难以遭受内结实手术时，可在手术治疗脏器毁伤的同时对有移位的耻骨连合行内结实，或运用外结实装置。这虽不克不及抵达完全整复结实后环的骨折脱位，但可淘汰不动摇骨盆骨折断真个活动，有益于控制出血和防范紧张并发症。为救治血活动力学不稳的紧张骨盆骨折，Ganz抗休克骨盆钳对结实骨盆后环和控制出血更为简便有效(图18) 　　 　　

Ganz骨盆“C”形钳的构件包括1根方形横杆和套接于横杆的2根侧方支柱(臂)，后者能在横杆上平行滑动，可依据骨盆宽度调停其间距。侧柱下端有开供词陈设有斯氏钉的螺纹管。骨盆“C”形钳可在急诊室或放射查抄台上于局部麻醉下安排。病患取仰卧位。在髂前与髂后上棘之间画延续线，于股骨纵轴线交点处用尖刀片戳一小口，将钉端锤达髂骨翼，此时牵伸下肢将骨折复位，然后拧放螺纹管向后骨盆环加压和结实结实。

钉的位置亦可放在髋臼上部，其目的是使骨盆前后环遭到同等的加压结实。骨盆“C”形钳可绕轴向下或向上旋转，以便表现腹部或股部。骨盆“C”形钳可留置3～7天，待病患环境动摇及行骶髂关键关键内结实时去除。如今对骨盆骨折切开复位内结实的顺应证尚无同等了解，但主张对不动摇性骨盆骨折初期运用手术结实者日渐增多。

规复骨盆环的解剖和动摇，可清楚淘汰后遗症，诸如腰背痛、步态十分、下肢不等长、脊柱侧凸、坐位困难等。由于骨盆骨折情势多种多样，病患满身伤情差异，以及术者对内结实要领的选择差异，因此详细的内结实要领也较多。

对付旋转与纵向均不稳的骨盆骨折，结实骶髂关键关键脱位可用前入路盆内钢板或骶髂螺钉，后入路骶骨棒或拉力螺钉，或中空骨松质螺钉经皮穿入结实等要领(图19，20)。不动摇性骨盆骨折最妥当的手术时间是在伤后初期，但必需是在病患失掉充沛复苏和满身环境动摇的条件下实施。

为增长骨盆后侧内结实的动摇性，对骨盆前环骨折或耻骨连合疏散大于2.5cm者，可思量同时应用钢板内结实或骨外结实。对髂骨翼骨折病患可酌情用拉力螺钉或钢板重修髂骨的动摇性。 　　 　　 　　

(二)预后 　　

骨盆骨折，要是为单纯性骨折且移位未几者，治疗结果都比拟自得。要是为紧张骨折且并发症紧张者，其治疗结果多不自得。