腹主动脉动脉瘤破裂如何治疗

对付伴清楚失血的开放型与限定型分裂性腹自动脉瘤，不问可知，紧急于术治疗是最有效的诊疗要领。鉴于分裂性腹自动脉瘤的手术逝世亡率清楚高于择期性腹自动脉瘤手术，对付高度猜疑此诊疗者亦应尽快剖腹探查。Darling曾报道仅10%存在分裂性腹自动脉瘤体征的腹自动脉瘤病患可存活6周，但未见存活3个月以上者，对付限定型分裂者随时有病情好转大约，故亦应急诊手术有人提出，对付此类病患若来诊时存在清楚心肺、肾等疾患，可在ICU监护条件下尽快改良满身形状后急诊手术一旦出现病情好转则随时立刻手术治疗。另有研讨标明，存在腹自动脉瘤分裂先驱体征者其手术疗效与择期腹自动脉瘤基真相同。故对此类病患亦成尽早手术治疗。

分裂性腹自动脉瘤的治疗关键在于积极有效的复苏，快速控制出血，公允选择术与风雅的围术期临护。

1.复苏与监护 至少创立两条迟滞的静脉输液入路，对付外周静脉塌瘪者应行大隐静脉剖开。如有条件最好行中间静脉置管,短而口径较粗的Swan-Ganz导管不但利于复苏补液，且可监测同手术期血活动力学革新。针对低血容量性休克，有人主张输注胶体溶液或高渗盐水(3%或7.5%氯化钠)，在短时间内经过大批液体输注即可补充血容量前者尚可淘汰肺间质水肿，但两者适用仍有争议。运用氟碳溶液和差异的无基质血红蛋白量液作为血液改换品仍限于研讨若暂无充足血源可思量输注“O”型血。宜慎用血管活性药物，使紧缩压维持在10.7～l3.3kPa(80～100mmHg)，以防血压过高减轻出血。内源性吗啡肽及其受体与低血容最休克的低血压有关。临床研讨证明吗啡拮抗剂纳洛酮有较好疗效。运用抗休克裤可相称于自体输血 800～1 000ml，从而清楚改良心脑血供，曾经穿用者应在麻醉、血活动力学相对动摇后愚钝撤除。可采取电热毯空调等纠止病患的低体温输入的液体亦应预热，以防低体温惹起心效果停滞凝血机制十分乃至DIC老例留置导尿管监测尿量。定时行血气阐发及血生化查抄以矫正酸碱失衡、电解质混乱。别的，围术期应公允应用抗生素防治熏染。

2.快速控制出血 连合医院条件病患形状及术者阅历，酌情采取下列要领控制瘤体近心端自动脉，以尽快止血。

(1)左侧开胸降自动脉阻断：对疑有腹自动脉瘤破入腹腔内或腹膜后血肿较大时，可采取左前外侧第6或第7肋间开胸表现降自动脉，于膈上用手指抑制或无毁伤血管钳阻断降自动脉以控制腹部出血。本法可在短时间完成，出血量少，抑制在少量积血中自觉钳夹且可在直视下观察心脏搏动环境，其缺陷是腹腔脏器缺血的时间会延伸。如有另一组手术职员矫捷开腹表现并阻断瘤颈部近端腹自动脉，收缩膈上阻断时间，可减轻脏器缺血。我国医科大学附属第一医院对8例分裂性腹自动脉瘤病人中2例运用此法，均收到志向结果。

(2)肾动脉以上膈肌下腹自动脉阻断：先从剑突至脐下行正中切开，第2助手将脱出隐语外的大网膜及肠管压住防范腹腔内矫捷减压，第3助手将肝脏拉向右侧，吸净肝下面血液，切开小网膜用手指疏散膈肌脚达腹自动脉，用食指中指夹持自动脉，右手持自动脉钳向腹背方向在腹腔动脉以上阻断腹自动脉(图2)。然后将上腹部隐语延至耻骨上部，扩展隐语延续操纵。

(3)气囊导管法：在局麻下行肱动脉或股动脉穿刺插管，将气囊导管置于腹自动脉瘤近端自动脉内，用生理盐水将气囊收缩后阻断腹自动脉止血然先行剑突至耻骨连合腹部正中切开举行腹部操纵(图3)但在病患血压清楚高涨或胸自动脉、髂动脉歪曲时气囊导管的拔出大约很困难

(4)手指抑制法：用拇指或食指将表现的近端自动脉向脊柱方向按压或应用抑制器抑制。也可直接用拇指拔出分裂孔并同时拔出气囊导管，既可止血又可作为钳夹的指示(图4)。

3.术式选择 基本上同非分裂性腹自动脉瘤一样，切除腹自动脉瘤，行人工血管移植术(图5)。有人主张在分裂性腹自动脉瘤重修血运时，应尽大约应用直管型人工血管以淘汰手术时间，纵然存在轻度的髂总动脉瘤时亦可采取且术后随访需再手术修补髂动脉瘤的病例也未几见。但对付髂动脉病变紧张时必需应用Y形人工血管，在人工血管的选择上以不需预凝的ePTFE为佳。术中应充沛关注掩护肾效果

4.术中关注事故

(1)矫捷准确地阻断是救援告成与否的关键，因此倡议哪种要领便于阻断就用哪种遵从一般化准绳。

(2)术中应慎厚应用肝素由于休克、低体温、少量输血和天然血管置换可惹起凝血机制十分，如应用不当可减轻出血，可在血管阻断、契合前局部运用。

(3)倡议应用自体血接纳装置(Cell Saver)，该装置操纵大约，可及时回输所需血液，淘汰输血反响且对血细胞和血小板影响较小，格外适于大出血病人

(4)术中关注保温少量输注的液体和血液均应加温，防范低体温对心效果和凝血机制的影响

(5)关注抑制副毁伤腹膜后血肿可使下腔静脉、左肾静脉和十二指肠多发移位，故操纵时应抑制毁伤，以免减轻出血。

(6)术中应应用抗生素，包管很高血药浓度防范熏染。

5.术后归并症及处置惩罚

(1)心肌梗逝世：病患多并存有动脉硬化性疾病，失血性休克可诱发心肌梗逝世Wakefield等人统计116例分裂性腹自动脉瘤术后埋头梗多发率为16%，Lawrie等人统计术后多发心肌梗逝世的分裂性腹自动脉瘤病人约67%逝世亡。因此防范和治疗心肌梗逝世十分紧张

(2)ARDS：失血性休克、术中侵袭和少量输血等原因常易多发ARDS术后需人工呼吸机协助呼吸并监测血气，防范肺部熏染防范ARDS的多发。

(3)急性肾功衰竭：由于休克和术中阻断腹自动脉形成肾脏缺血时间过长惹起，表现为少尿或无尿，除运用利尿剂外，应及时的举行透析治疗

(4)结肠缺血：是休克或术中肠系膜毁伤、血管的栓塞等原因使肠系膜下动脉供血淘汰而多发如有便血或腹膜抚慰体征、慢性肠壅闭等表现时应及时行纤维结肠镜查抄，一旦结肠坏逝世应切除坏逝世肠管，行腹壁人工肛门造瘘术。

(5)消化道出血：分裂性腹自动脉瘤术后可多发应激性溃疡，出现上消化道出血，采取守旧疗法，多能奏效。我国医科大学附属第一医院比年来救援的8例分裂性腹自动脉瘤术后均有应激性溃疡，采取守旧疗法治愈