急性动脉栓塞的治疗方法

左近动脉栓塞，治疗的晚早与肢体存活与否有亲密干系。详细要领分为手术治疗和非手术治疗两种。

㈠手术治疗

1.取栓术之指征 发病后12小时以内以为是手术最佳时期。要是肢体结构不停表现有生机，初期取栓术仍可取得告成。由于病变部位的动脉内膜无毁伤，栓塞过去远端动脉迟滞，预先已采取了抗凝治疗，这些原因都有利于取尽栓塞和继发性的血栓，规复动脉迟滞。固然肢体坏疽是取栓术之反指征。Haimovici研讨了一系列未经治疗，经过自然规复循环的动脉栓塞，并把它分为四级 。

Ⅰ级，中度缺血，初期动脉搏动规复，称完整血性栓塞(anischemic embolism)占29.5%。Ⅱ级，紧张缺血伴有局部初期动脉搏动规复为慢性栓塞后缺血，占22.2%。Ⅲ级，紧张缺血惹起差异水平的坏疽常伴有代谢方面的併发症，占28%。Ⅳ级，最紧张缺血，伴有致逝世性结果，病人有初期心力弱竭或有内脏动脉栓塞。

2.手术前预备 采取种种要领矫正病 满身环境和幸心脏效果，采取抗凝和祛聚疗法，抗凝剂选用肝素。术前静脉注射50mg，手术中再给20～30mg。主动聚药物选用低分子右旋糖酐，术前即可末尾静脉滴注。

3.麻醉和手术时期监测 大少数病人可在局麻下采取Fogarty气囊导管举行取栓术，但那些必要表露腹股沟部，大腿和腘窝部病人，需做硬膜外麻醉。心电图、血压和血气的监测很有资助。

4.手术技艺 自从采取Fogartyn气囊导管取栓后，大大简化了手术要领。导管可抵达各个部位血管，禁区淘汰了，但在某些病例，直接表露举举措脉切开取栓还是需要的。

5.操纵步伐 ①体位，下肢采取头弟子低位，上会陈设在低于心脏平面的位置，以利肢体血供。②皮肤预备，下肢取栓术应包括腹股沟部和整个肢体。上肢取栓术应包括胸部，整个上肢肢体。③隐语：应依据差异病变部位做差异隐语(图1)。

⑴腋动脉隐语 ⑵肱动脉隐语 ⑶腹直肌隐语 ⑷股动脉隐语 ⑸大腿下1/3隐语 ⑹腘动脉隐语

6.髂股动脉取栓术 隐语要充足长，腹股沟部做纵形隐语、表露股总、深、浅动脉，在股动脉栓塞部位可见到动脉呈棱形扩张，略呈蓝色，栓塞的近端动脉搏动猛烈，但远端搏动流失。扪及传导性搏动、决不该误为栓塞在更近端动脉内。

柔柔扪诊可确定栓塞和血栓范围，并相识动脉壁能否正常。切开动脉鞘后，游离股总、深、浅动脉，绕以塑料管，控制防范栓塞移动进入股浅或股深动脉。股总动脉做纵形隐语1.0～1.5cm达股深动脉下方，栓塞会自行突出管腔，先取出栓子尾部，继之用鼻甲剥离器冉冉将栓子头部取出。

选择妥当口径Foqarty导管拔出股浅动脉，要是病患无动脉粥样硬化，导管很易抵达胫动脉。富余囊腔之后慢性拉出。当股浅动脉有少量回血之后，用4F导管拔出股深动脉，取出每一分支血管内栓子。然后6F导管拔出、拉出、抵达完全取尽栓塞并见到近端动脉有喷血，远端动脉有清楚回血。再用0.5%肝素溶液冲洗，股动脉上夹，缝合修补，要是缝合后有局促大约，需用静脉片补充。

末了必需相识重修血管能否迟滞，近端动脉有猛烈搏动迟滞。固然动脉回血是远端动脉迟滞之故意义体征，但并不指示无残留栓子之大约。由于回流大约来自重要侧支循环。以是在手术完毕时，确定腘和足背动脉能否迟滞十分紧张，多发任何疑问时，最好立刻大手术台上作血管造影。要是表现远段有栓子残留，可做大腿下1/3和腘部内侧隐语，表露腘动脉以及分支，用塑料管控制腘动脉和胫前、后动脉血流。腘动脉做横隐语，同F2或F3Fogarty导管区分拔出胫前、胫后动脉，取出栓塞。

7.腹自动脉跨栓取术

⑴经股动脉逆行取栓法：做腹部和两下肢皮肤消毒、做两侧股部隐语，区分表露股总、浅、深动脉，绕以塑料管。在缺血清楚一侧的股总动脉做隐语，对侧股总动脉上钳或用塑料管阻断。起首用妥当口径Foqatry导管(4F～5F)取出股浅动脉内栓塞，查抄股深动脉环境，取得精良动脉回血之后用肝素溶液冲洗。气囊专管拔出肾动脉上方，将气囊充盐水抵达有阻力感为止。当导管从腹自动脉拉到髂动脉时，气囊导管放盐水少许，赌气囊的口径和髂动脉口径立室。

将气囊导管从股总动脉隐语拉出，取出栓塞这种操纵可重复重复，抵达迟滞的紧缩期血流为止。当取得一侧精良血流之后，关注力应转向对侧。对侧应当取得精良搏动，要是猜疑有血栓存在，以异样要支付出血栓。老例要领缝合股动脉。

当动脉缝合之后必需查抄远端动脉搏动规复环境，皮色和浅静脉富余环境。术中也可用多普勒测定血流环境。要是动脉搏动不自得，需做术中动脉造影，有血流不畅，要再次探查。

⑵经腹自动脉取栓术：现今很少采取这种要领，当原先已有动脉硬化性局促，采取股动脉逆行取栓术不大约时，需做腹自动脉分叉处直接表露。做左腹直肌旁隐语，从脐上达耻骨连合。

小肠推向一侧，沿腹自动脉搏动将后腹膜切开达盆腔。肠系膜下动脉下方游离腹自动脉和两侧髂动脉，区分绕以塑料管。做一侧髂总动脉切开，取出腹自动脉伮部位栓塞和血栓。再用Foqarty气囊导管做远端动脉取栓术，要是另一侧仍猜疑有栓子，需将那一侧髂动脉切开按上法取栓。

⑶经腹膜后途径，腹自动脉跨栓取栓术：衰弱病员经过左侧腹膜后途径表露腹自动脉伮有很多益处，手术损伤性少。瘦削病人采取这一途径，表露右髂动脉有困难。要是病患过去有远端动脉硬化慢性缺血病史，这一途径有利举行腰交感神经切除术。

8.上肢动脉取栓术 上肢动脉栓塞的发病率相应低，为左近动脉栓塞之16%～32%。肱动脉发病率最高。提示大少数上肢动脉栓塞是比拟小。上肢动脉取栓时，以局部或臂丛麻醉为主，皮肤预备应包括整个上肢和患侧前胸壁。不论腋动脉、肱动脉或别的动脉栓塞，都可以经过腋动脉或肱动脉顺行或逆行拔出Foqarty气囊导管取出栓子。

9.术后处置惩罚 ①延续治疗心脏疾病，规复正常心律。②缺血的患肢重新失掉动脉血贯注后，会惹起代谢革新，矫捷影响满身。重要是酸中毒、高钾血症和横纹肌的酶(LDH.SGOT.CPK)值降低，要各级矫正。③抗凝治疗：四肢动脉取栓术后，要举行抗凝治疗。可用肝素0.8～1.0mg/kg，腹壁皮下脂肪层每12小时注射1次，共1星期，第6天末尾堆叠华执法运用2周。

10.取栓的结果 很多原因会影响取栓术的结果。Blaisdell曾温习35篇文献。此中报道逝世亡率的14篇15～24%，10篇为25～29%，11篇为30～48%。肢体救活率为63%，平均逝世亡率为38%。最重要逝世亡缘故原因是充血性心力弱竭和急性心肌窒息，其次为肺动脉血栓构成，其他原因于休克、肠系膜血管窒息和肝昏倒。近来另有报道提及代谢和肾脏的併发症。

上海中山医院总结1963年12月至1984年12月时期，收治左近动脉栓塞43例，逝世亡率为27.9%这和以上外洋文献报道相近。值得一同的是该院有1例腹主脉跨栓经用部取栓术后，固然两侧股动脉搏动规复，但术后出现肾效果衰竭，做了血液透析有效逝世亡。

初期取栓术，也便是高出1～几天之落伍行手术。Haiwexic曾报道动脉栓塞后22小时至21天之落伍行手术，血管迟滞率为64.3%

11.取栓术运用气囊导管的併发症 运用揟囊导管的併发症 运用气囊导管有很多益处，但也有潜伏损伤。大约多发的併发症有：①导管戳破动脉壁，惹起出血;②动脉内膜疏散可形成溃疡和继发性血栓;③动脉硬化斑块扯破;④导管断裂，留置在动脉腔内;⑤血栓被松动，进入远段动脉分支;⑥导管戳破动、静脉，形成音讯脉瘘。

㈡非手术治疗 适用于①腘动脉分支和肱动脉分支的栓塞;②病情难以忍受手术者。③肢体曾经坏疽不相宜取栓者。非手术治疗包括，清扫动脉痉挛和创立侧支循环，防范血栓延伸，深栓等。

1.一样寻常处置惩罚 精细观察病人生命目的和患肢的病情，并作细致记载。患肢陈设在低于心脏平面位置，一样寻常下垂15o左右，有利于血液流入肢体。室温坚持在25o左右。局部不可用热敷，以免结构代谢增高，减轻缺血，缺氧。局部冷敷、降温可惹起血管紧缩，淘汰血供，忌讳应用。

2.防范血栓延伸 有抗凝和抗血小板疗法。

⑴在种种抗凝剂中，格外是在栓塞多发的急性时期，肝素是独一有效和牢靠的药物;双香豆素及其他凝血酶原抑制剂，由于作用愚钝，不相宜紧急应用。

肝素的应用要领：最幸而栓塞近端有搏动的动脉内注入。用0.5%肝素溶液，每次10ml，每24小时1次。要是肝素不克不及经动脉注入，可变化为静脉注射，每次50mg，逐日2～3次。

⑵抗血小板疗法：低分子右旋糖酐除能扩容，高涨血液的浓重度外，另有祛聚和变化血管内膜电位的作用。500ml逐日1次。亦可选用阿司匹林和潘生丁协助治疗。

⑶溶栓疗法：纤维蛋白溶酶类药物，如链激酶或尿激酶能溶解奇异血栓。在美国事用来治疗静脉和肺动脉栓塞。一样寻常对发病3天以内的血栓，结果最好，7天以上，结果较差。给药途径，最好直接穿刺或经导管注入栓塞近真个动脉腔内。也可经静脉滴注运用。

3.清扫血管痉挛的治疗 在动脉栓塞急性期可选用下列治疗：①0.1%普鲁卡因500～1000ml静脉滴注，逐日1次，可起缓解血管痉挛作用。②血管扩张药如罂粟硷30～60mg直接注入栓塞近真个动脉腔内，也可肌肉注射或静脉滴注;前线腺素妥当剂量除了有抑制血小板凝集外另有扩张血管作用。

应当重视有些作者报道，血管扩张药仅在动脉供血不敷时应用，急性动脉栓塞和血栓性动脉壅闭运用血管扩张药大约有害。固然血管扩张药大约改良血管痉挛，但也大约使病变部位血流向正常血管床转流，而减轻缺血体征。也可使血栓延伸到过去处于痉挛的动脉分支。

交感神经停滞：交感神经停滞是清扫动脉痉挛的有效要领，作用于侧支动脉。阅历证明，实施交感神经停滞的临床反响精良，纵然在主干动脉搏动末规复的环境下，这不但可以缓解痛楚悲伤，并且可使原先处于冰冷、惨白或发绀形状下的肢体，矫捷转为温平和粉赤色。下肢动脉栓塞可停滞腰交感神经，上肢停滞是形状神经节。

㈢医源性动脉栓塞 发前所述，全部参与性血管和心脏诊疗治疗要领都大约惹起医源动脉栓塞。

动脉导管术时，动脉内的硬化斑块和附壁血栓可因穿刺针、导引钢丝或导管的机器碰撞而松动，分裂和零落栓塞远真个动脉。体征与零落物的大小和栓塞部位有关。导引钢丝和导管如多发断裂，其离断局部可随血流抵达动脉远端口径相似部位或分叉处形成栓塞。比年来运用于临床的激光动脉导管的金属头偶可与招致体部疏散而栓塞远端动脉。

偶然，右心导管的头部断裂，游离局部可颠末房室间膈缺损进入左心，然落伍入体循环惹起某部位的栓塞。

动脉瘤瘤体内的血栓受得手术时的挤压而零落，可惹起远端动脉栓塞。天然血管移植时，缝针缝线可将宿自动脉的斑块触落形成栓塞。

人工心脏瓣膜置换术后，格外是併发症急性细菌性心内膜炎时，极易多发动脉栓塞。这种环境下的栓塞常累及多个脏器以及肢体，因此逝世亡率很高。

医源性动脉栓塞的处置惩罚准绳和前述动脉栓塞相同，即及时彻底地取除栓子。处置惩罚的关键是及时发明。动脉导管术或手术完毕前必需细致查抄所用东西能否完备，远端动脉回血能否正常或规复到切开时的水平。术前、术中和术后的动脉搏动环境或多普勒超声波查抄，以及X线平片乃至动脉造影，都是尽早发明医源性动脉栓塞的有效要领。

除上述较罕见的医源性动脉栓塞之外，担当华执法治疗的病人偶可出现胆固醇微栓，惹起“蓝指(趾)综合征”。胆固醇微栓可普及栓塞视网膜中间动脉、心、脑、肝、胰、脾和肾等多种肝器，招致相应的效果停滞以致逝世亡。预后取决于栓塞的普及水平，如今尚无有效的处置惩罚要领。

左近动脉栓塞，治疗的晚早与肢体存活与否有亲密干系。详细要领分为手术治疗和非手术治疗两种。