单纯疱疹病毒性角膜炎的症状有哪些？

1、临床诊疗

⑴原发熏染的诊疗依据 多多发于幼儿时期，成人较少见。出现眼部体征者仅占1%左右。重要表现为疱疹性水泡，急性滤泡性结膜炎及点状角膜炎。愈后不留疤痕，偶见树枝状角膜炎。其诊疗重要寄予血清学查抄。

⑵复发熏染的诊疗依据

①模范的角膜病灶形状(树枝、舆图及盘状)。

②屡次复发的病史。

③病程愚钝，抗生素治疗有效，皮质激素使病情好转。

④角膜以为痴钝或流失。

⑤黑色、眼睑、鼻翼部出现皮肤疱疹。

⑥特定的复发诱因。

2、实行室诊疗

⑴荧光抗体染色技艺 取病变区的熏染细胞或房水细胞，直接用荧光抗体染色查抄，在被熏染的细胞浆或细胞核内可以找到特异的颗粒荧光染色，能在1～2小时作出快速诊疗。由于标志荧光抗体有型的特异性，故在荧光显微镜下还可区分出Ⅰ型或Ⅱ型病毒。

⑵病毒疏散 是本病最牢靠的病因诊疗，采取的要拥有：

①小鼠脑内接种 最常用：最敏感。小白鼠在2～3天外患疱疹性脑炎逝世亡。

②鸡胚绒毛尿囊膜接种、Hela、VERO、FL、Hepz等种种传代细胞作育，均适于疱疹病毒繁衍，24～48小时多发细胞病变，出现清楚的肿胀圆细胞灶。

⑶刮取物接种兔角膜，有一定诊疗代价，但经济价钱很高。

⑷细胞学查抄 取角膜、结膜或眼睑水泡的刮取物作HE染色查抄可发明有多核大小胞，核内包涵体及风般样上皮细胞。此法仅能证明病毒熏染，而不克不及区分能否HSV熏染。

⑸电镜查抄 可在熏染的细胞外调到病毒颗粒。本法快速简便，但不克不及与带状疱疹病毒相区别。

⑹血清学查抄 取急性期及规复期双份血清作中和抗体效价的测定，若上升4倍以上即可确诊。本法仅适用于原发熏染者，继发熏染者在发病前血中已有很高的中和抗体，故临床运用代价不大。

⑺免疫效果形状的查抄 包括体液免疫血清(免疫球蛋白)和细胞免疫的查抄，特别是后者越来越遭到重视。采取的要拥有：玫瑰花结实验、淋巴细胞转化实验和白细胞移动抑制实验。也有人应用非特异性抗原如植物血凝素(PHA)、纯化蛋白衍生物(PPD)、链激酶-链道酶(SK-SD)、念菌素、腮腺素等做皮内注射，观察其迟发性皮肤过敏反响。此法虽非特异性，但要领简便，具有一订代价。

⑻别的要领 荧光素通透体系数是一种新的诊疗要领，将荧光素电离子导入眼后18小时，用荧光计丈量房水内含量，对相识角膜上皮及内皮的效果有一订代价，格外是对变性疱疹更具有诊疗意义。

本病临床表现庞大，除了模范的树枝、舆图及盘状角膜病灶形状外，另有一些不模范的临床变化，因此给诊疗和治疗带来很大困难。各型不但具有共同的临床特性，而其发病机理及治疗准绳也不尽相同，染色各型之间是可以相互转化的。决议这种转化的原因十分庞大，除了与HSV的型和毒株及宿主的免疫效果(重要是细胞免疫)有关外，还与治疗要拥有关(格外是皮质固醇的运用)。

1、原发熏染 原发熏染仅多发血清抗体阴性者，多见于儿童。6个月以内婴儿可经过胎盘从母体失掉抗单疱病毒抗体，原因多发熏染者少见，以后随着这种抗体冉冉流失。1～3岁最易熏染，至5岁时已有60%熏染，15岁时有90%以上熏染。

原发熏染重要表现为满身发热和耳前淋迎合肿痛，眼部损害极为少见，重要有：

⑴疱疹性眼睑炎 眼睑皮疹的族一周后小泡开放，结痂零落不留痛疤。

⑵急性滤泡性结膜炎 结膜充血、肿胀，滤泡增生，乃至出现假膜。

⑶点状或树枝状角膜炎 出现上述两种体征的病患约莫有2/3的病例可出现点状角膜炎或树枝状角膜炎的变化。

2、复发熏染 既往已有疱疹病毒熏染，血清中存在抗体，在挑唆因子作用下，第一次发病或复发病例均属复发熏染。其熏染源头多为内源性(即病毒存在于角膜、泪腺、结膜系三叉神经节内)，少数亦可为外源性。

⑴浅层型 病变涉及上皮及浅基质层，是本病最基本的范例，也是临床上最罕见，最易诊疗的范例。包括树枝状角膜炎和舆图状角膜溃疡。

①树枝状角膜炎 本型是HSV直接熏染上皮细胞的结果。病毒侵入上皮细胞后，惹起细胞增殖变性，随之坏逝世零落构成上皮缺损，病损区边沿部的上皮细胞表现病毒增殖生动(即上皮细胞内浸润)，因此病毒疏散率可达90%～100%。点状、树枝状和舆图状角膜炎：在诱因之后的数天内，眼部出现抚慰体征，依据病变的部位可影响眼力或对眼力影响较少。角膜上皮层出现灰白色、近乎透明、稍隆起的针尖样小疱，可表现为点状或分列成行或聚集成簇，是为角膜疱疹。此期为时甚短，一样寻常仅数小时至数十小时，因此常被马虎，有些病患在就诊时已变化。偶然误诊为“结膜炎”。如及时发明和处置惩罚，病愈后险些不留遗迹。分列成行的疱疹，不久即扩展融合，中间上皮零落，构成条状溃疡，并伸出分枝，着末每有分叉，构成模范的树枝状溃疡。在溃疡的边沿，水肿的角膜上皮细胞内有活的病毒存在。炎症延续生长，亦可构成边沿弯曲迂曲的舆图样或星芒状溃疡。偶然溃疡可有多个，分列成岛屿状。但不论形状怎样，一样寻常只作面的扩展，位于浅层。荧光素染色可明白看到角膜溃疡上皮缺损处染成深绿色，而左近则被淡绿色渗入渗出边沿所解围，说明这局部的上皮存在水肿、疏松征象，是为本病的特性。角膜以为减退是疱疹性角膜炎的一个模范体征。以为减退的散布取决于角膜病损的范围、病程和紧张水平。病变部的角膜以为常减低或流失，但其左近角膜的敏理性却相对增长，故主觉上有清楚痛楚悲伤、摩擦感和堕泪等抚慰体征。少数浅层溃疡病例经积极治疗后，可在1～2周内愈合，但浅层实质的浸润需历时数周及至数月才气吸取，留下极薄的云翳，一样寻常对影响眼力较小。

树枝状或舆图状溃疡愈合后，偶然可见不透明的上皮细胞呈线条样或分枝状聚集。这种假树枝是在愈合进程中，更多的上皮细胞先后从差异方向向病损区伸延并终极集合的结果，此处的角膜上皮轻度隆起，但荧光素染色一样寻常为阴性。随着时间推移，假树枝可变腻滑并流失。不要误以为熏染而延续运用抗病毒药物，由于药物的毒性可使之减轻。毕竟上，临时抗病毒药物的运用自身就可孕育多发假树枝和角膜炎。

少数未经控制的病例，病变可延续向深部生长，招致角膜实质层多发混浊。混浊重要是角膜实质的水肿和浸润，一样寻常从溃疡底部末尾，冉冉向深部伸张，直至后弹力层。其色灰白，半透明，偶然略带灰黄颜色。由于水肿和细胞浸润，角膜可清楚增厚。后弹力层及内皮层可肿胀粗糙或出现条状皱纹。常伴有虹膜炎反响，由于角膜、房水混浊和KP，常不克不及自得观察到。少数病例尚伴有前房积脓，此时瞳孔必需充疏散大，防范后粘连。溃疡涉及深部的病例，虽经积极治疗，溃疡愈合仍需2～4周时间。至于实质水肿及浸润的吸取，可长达数月。角膜临时处于炎症形状，可冉冉变薄，乃至溃疡穿孔。在溃疡阶段，极少数病例尚可继发细菌或真菌熏染，应当惹起关注。

由HSV熏染惹起的边沿上皮性角膜炎(marginal epithelial keratitis)的溃疡灶与树枝状角膜溃疡相似，只是病灶位于角膜边沿，表现为相应处角膜缘充血，角膜基质浸润，并可有复生血管构成。病人的体征较重且对治疗的反响不睬想。

形状呈树枝状。病灶大小不一，可单枝也可多支，其着末或分枝处呈结节状膨大，病灶宽1毫米，中间微凹陷，边沿部呈灰白色增殖性隆起。裂隙灯后部映照法查抄，该隆起缘是由庞大的灰白色颗粒所构成。病灶区荧光素染色阳性，并可由此冉冉弥散到左近上皮下。作业树枝状角膜炎的初期或不模范变化，有小泡性角膜炎、点状角膜炎、星芒状角膜炎和卷丝状角膜炎等变化。

临床上与本型极相似的是带状疱疹病毒惹起的树枝状角膜炎，其重要区分参考第二节。

②舆图状角膜溃疡 由树枝状角膜炎进一步扩展加深生长而来。溃疡边沿部的上皮细胞表现病毒增殖生动，病毒疏散阳性率仅次于树枝角膜炎。

呈扩展的树枝或不规矩的舆图状构成，边沿不齐，成锯齿状，左近有清楚的灰白色隆起边沿。溃疡底部的基质层混浊水肿，常归并有后弹力膜皱褶及前房闪光征象。

需与舆图状角膜溃疡鉴别的是盛行性结膜角膜炎和别的眼病所惹起的上皮糜烂症。裂隙灯后部反射查抄法可见前者边沿部上皮内浸润(+)，后者为(-)。

治愈后少数遗留斑翳。若延续向深部生长，可演化成深部溃疡;上皮愈合，病情耽误可生长成盘状角膜炎;治疗不当可生长成营养停滞性溃疡。

⑵深层型 病变涉及基质深层和内皮层，是本病的庞大范例，包括盘状角膜炎、基质坏逝世性角膜炎、深部溃疡及角膜葡萄膜炎。

①盘状角膜炎 浅层型病变上皮愈合后，基质层仍有慢性水肿及浸润，即可生长成盘状角膜炎。少数也可起病后直接抱病。关于其确切的发病机理，至今还不十分明白，有病毒直接以为学说，抗原抗体反响学说及内皮损害学说。如今多倾向抗原抗体反响学说。基质及内皮细胞属中胚结构，对单疱病毒的易理性不如上皮细胞，因此所惹起的病理变化不是细胞的增殖和变性，而是对病毒抗原的迟发性超敏反响的结果。盘状角膜炎表现为基质层的水肿多于浸润，基质坏逝世型则由于免疫复合物在基质层的不绝堆积，激活补体，吸引少量中性粒细胞，惹起基质浸润重于水肿，招致结构的毁伤和溶解。以上两型病毒疏散很难告成，但电镜查抄，基质细胞内可发明有病毒颗粒存在。

由于角膜循环的特点，位于角膜中间或旁中间有一相同圆盘状的灰白色混浊区，春外表由于基质层水肿而模糊不清，左近有一个不完全透明区，混浊区复生血管较少，光切而清楚增厚，险些全部病例都伴有后弹力层皱褶。荧光素染色为阴性。活动期可伴有皮皮性浮肿及上皮性角膜炎。除盘状混浊外，还可表现为多种形状如弥漫性、范围性、环形、马蹄形等。

在盘状角膜炎中，90%为单疱病毒所致，此久10%大约多发于带状疱前、牛痘及腮腺炎等病毒惹起的角膜变化，必需依据病史、病毒疏散等加以区别。

盘状角膜炎预后较好。少数病例基质水肿衰退后，可残留环形可马蹄形混浊。慢性颠末或临时局部应用皮质类固醇可招致变性疱疹的多发。

②基质坏逝世性角膜炎 临床较少见。最后在混浊水肿的基质层中，出现致密的灰白色斑块及团块状混浊，以后冉冉扩展并相互事融合，多发结构的溶解。其临床及病理变化与角膜移植术后的排挤反响极为相似。

角膜基质炎固然只占HSK初发病例的2%，但占复发病例的20%～48%。角膜基质可被多种原因影响，角膜上皮及内皮的病毒熏染均会影响到角膜基质，惹起角膜基质的水肿。对由于角膜上皮及内皮惹起的角膜基质变化，其治疗重要是针对角膜上皮及内皮。角膜基质炎在临床的表现重要有两种范例，一种是由于病毒的直接熏染惹起的基质坏逝世性角膜炎(necrotizing interstitial keratitis)，另一种重要为基质内的免疫反响(有些病患大约归并病毒的作用)惹起的免疫性角膜基质炎(immune stromal keratitis)。

基质坏逝世性角膜炎罕见于那些先前屡次复发的树枝状角膜炎以及正在局部运用皮质类固醇治疗的盘状角膜炎。角膜表现为紧张的基质炎症，伴有炎性细胞浸润、坏逝世、复生血管、瘢痕，偶然偶然变薄和穿孔。同时多发虹膜睫状体炎，偶然偶然出现继发性青光眼。它的自然病程是2～12个月，病情重，如今尚无有效治疗方案，预后极差。

免疫性角膜基质炎的临床表现多种多样，重要表现为角膜基质的浸润及水肿，一样寻常角膜上皮完备，可伴有免疫环，免疫环是抗原抗体复合物的堆积，对付重复复发病例会出现复生血管。由于一些病例的角膜基质病变表现为圆盘形，以是很多作者将此型称为盘状角膜炎(disciform keratitis)。依据其病理生理机制，盘状角膜炎重要是由于角膜内皮的病变招致的角膜基质水肿。

基质坏逝世性角膜炎是本病最紧张的范例之一。预后极差，常可形成后弹力膜膨出、穿孔和虹膜脱出。

③深部溃疡 由浅层病变治疗不当月，好转减轻演化而来，格外是皮质类固醇的滥用，使原来曾经低下的细胞免疫水平更为低下，同时抑制了纤维母细胞、胶原和粘多糖的分解，致使深部溃疡构成。该型溃疡边沿固然也有活动性病变(上皮细胞内浸润)，但一样寻常病毒疏散阳性率较低。免疫效果的查抄多表现细胞免疫效果低下。

溃疡位于角膜中间或旁中间，深达1/2基质以后。睫状充血清楚。其构成已失掉树枝状或舆图状的模范外表，而相同圆形或椭圆形。溃疡左近有放射状皱褶构成。溃疡底部有灰白色坏逝世结构，紧张者归并后弹力膜膨出、前房积脓、穿孔乃至殽杂熏染。

本型临床上极易和细菌性所惹起的匐行性角膜溃疡及真菌性前房积脓性角膜溃疡相殽杂(特别是殽杂熏染者)，必需依据病史、塗片及作育查抄加以区别。

本型预后极差，若听之任之转归，则屡屡有多发普及前粘连、继发青光眼、眼内炎等。致使丧失眼球的损伤，纵然委曲瘢痕愈合，也将成为自觉。

④角膜葡萄膜炎 上述两种范例常归并有虹膜睫状体炎的多发，故称为角膜葡萄膜炎，可先有浅层损害，然后累及深层结构，亦可末尾于深层(虹膜炎或内皮炎)，然后涉及整个角膜。现已证明局部病例在发病时，可从房水中查到病毒存在。临时局部运用皮质类固醇大约是招致本型增多的一个缘故原因。

除了相应的角膜变化外，裂隙灯查抄，角膜后壁可出现羊脂状或大块的色生性KP、前房积脓(偶有积血)及眼压降低。虹膜及瞳孔缘常有结节构成，衰退后要残留灰白色的脱色素斑。

单纯的泡疹性虹膜炎能否存在，如今另有争议，此型以流感盛行时较为多见。

同盘状角膜炎或深部溃疡。

⑶变性疱疹型 病变虽可涉及全层，但以浅层为主，包括慢性表层角膜炎及营养停滞性溃疡。

由浅层病变和单纯盘状角膜炎生长而来，呈慢性颠末。大约与角膜以为的减退、泪腺的十分、前弹力膜的毁伤、基质层的炎症有关。近来多夸张与上皮基本相胞再生进程不动摇、抗病毒药物的毒性反响以及内皮效果的混乱更直接有关。因此局部临时滥用皮质激素及抗单疱药物和重复应用蜕化及退翳疗法，都是形本钱型的直接缘故原因。本型病毒疏散很难告成。免疫效果查抄多在正常范围。

①慢性表层角膜炎 形状多变，表现为多发性上皮糜烂，丝状角膜炎及小水疱性角膜炎。

②营养停滞性角膜溃疡 上皮糜烂历久不愈，重复零落进一步发菜成营养停滞性角膜溃疡。该溃疡边沿光显，无上皮内浸润的隆起边沿。呈圆形或椭圆形，抚慰体征细微，故又有惰性溃疡(indolent ulcer)之称。

神筹划养性角膜炎：神筹划养性角膜炎大约由熏抱病毒或免疫反响惹起，此种范例病患常伴有角膜的神经效果停滞或泪膜十分，一样寻常不是病毒熏染的活动期。有些病患表现为无菌性溃疡(indolent ulcer)。病灶可范围于角膜上皮外貌及基质浅层，也可向基质深层生长。溃疡一样寻常呈圆形，有腻滑的卷边，永劫间革新不大。处置惩罚不准确大约会惹起角膜穿孔。它的构成是多原因的，包括基底膜毁伤、基质内活动性炎症、泪液效果混乱及神筹划养的影响。抗病毒药物的毒性作用常是此种溃疡延续存在的缘故原因。无菌性溃疡难以愈合，它的治疗起首是掩护角膜上皮，最大约的要领是包扎患眼(或用治疗性软镜)，停用全部药物，包括含有毒性防腐剂的种种人工泪液。需要时必要手术治疗。

已往曾把该型称为初期变性疱疹，实践上该型不是本病生长的末了却果，只需诊疗明白，局部尽大约淘汰统统抚慰(包括种种药物)，促使上皮修复，不少病例还是可望失掉较好的转归。