胆总管结石的治疗方法有哪些？

胆总管结石中医治疗要领

守旧治疗进程中应用一些中药方剂舒肝、利胆、解痉、止痛作为协助治疗，有一定结果。

胆总管结石中医治疗要领

一、非手术治疗：

胆总管结石病人多因出现痛楚悲伤、发热或黄疸等急性胆管炎发病时就诊。急性炎症期手术，难以明白结石位置、数量和胆道体系的病理变化，不宜举行庞大的手术处置惩罚，必要再手术的机遇较多。但若壅闭和炎症紧张，守旧治疗常难以奏效。因此急诊环境下妥当掌握手术与非手术治疗的干系，具有紧张性。

一样寻常环境下，应尽管即使抑制急诊手术。采取非手术要领，控制急性炎症期，待体征缓解后，择期手术为宜。经强有力的抗炎、抗休克、静脉输液坚持水、电解质和酸碱平衡、营养支持和对症治疗，PTCD或经内镜乳头切开取石，布置鼻胆管引流减压，多能奏效。经非手术守旧治疗12～24h，不见好转或延续减轻，如延续模范的Charcot’s三联征或出现休克，神态停滞等紧张急性壅闭性化脓性重症胆管炎表现者，应及时行胆道探查减压。

二、手术治疗：

胆总管结石外科治疗准绳和目的重要是取净结石、清扫壅闭，胆流利畅，防范熏染。

1.经内镜Oddi括约肌切开术或经内镜乳头切开术 经内镜Oddi括约肌切开术(endoscopic sphincterotomy，EST)或经内镜乳头切开术(endoscopic papillectomy，EPT)适于数量较少和直径较小的胆总管下段结石。格外是继 发性结石，多因结石小、数量少，容易嵌顿于胆总管下段、壶腹或乳头部。直径1cm以内的结石可经EPT或EST取出。此法创伤小，奏效快，更适于大哥、体弱或已做过胆道手术的病人。

经纤维内镜用胆道子母镜取石，需先行EST，然后放入子母镜，用取石网篮取石。若结石较大，应先行碎石才气取出。此法可以取出很高位的胆管结石，但操纵比拟庞大。

2.开腹胆总管探查取石 如今依旧是治疗胆总管结石的重要身手。采取右上腹经腹直肌隐语或右肋缘下斜隐语都能自得表现胆总管。开腹后应老例触扪探查肝、胆、胰、胃和十二指肠等相关脏器。

对付择期手术，有条件者在切开胆总管之前最好先行术中胆道造影或术中B超查抄，进一步明白结石和胆道体系的病理形状。特别原发性胆总管结石，少数伴有肝内胆管结石或胆管局促等变化，必要在术中同时处置。

切开胆总管取出结石后，最好老例用纤维胆道镜放入肝表里胆管查抄和取石。直视下观察肝胆管体系有无遗留结石、局促等病变并尽大约取净结石。然后用F10～12号导尿管，若能顺利经过乳头进入十二指肠并从导尿管注入10ml左右的生理盐水实验无误，标明乳头无清楚局促。

要是F10导尿管不克不及进入十二指肠，可用直径2～3mm的Bakes胆道扩张器探索。正常Oddi乳头可经过直径3～4mm以上的扩张器，应用金属胆道扩张器应从直径2～3mm的小号末尾，能顺利经事先冉冉增大一号的扩张器。随胆总管的弯度柔柔愚钝放入，不可猛力强行拔出，以免穿破胆总管下端构成假道，多发紧张结果。

胆总管清楚扩张者可将手指伸入胆总管探查。偶然质软、泥样的结石可以黏附在扩张胆管一侧的管壁或壶腹部，不拦阻胆道探子和导尿管经过，此时手感更为准确。还应再次夸张，无论采取导尿管、Bakes扩张器，或手指伸入探查，都不克不及准确相识有无胆管残留结石或局促，格外是肝内胆管的形状。而术中胆道镜观察和取石，可以补充这一不敷，有效淘汰或抑制残留结石。

胆总管切开探查后，能否布置胆管引流意见不同等。如今以为不布置胆管引流，仅适于单纯性胆总管内结石(重要是继发结石)，胆管体系基本正常。确切证明无残留结石、无胆管局促(格外是无胆总管下段或乳头局促)、无清楚胆管炎等少数环境，可以收缩住院时间，抑制胆管引流的相关并发症。

严厉掌握顺应证的环境下以即期缝合胆总管。在缝合技艺上最好应用无创伤的带针细线，准确风雅精细缝合胆总管隐语，防范胆汁溢出。但应布置肝下腹腔引流，以便相识和引出大约多发的胆汁溢出。

胆总管探查取石布置“T”形管引流，是多年来传统的要领。可以有效防范胆汁外渗，抑制术后胆汁性腹膜炎和局部淤胆熏染，寂静牢靠，并可在术后经过“T”管相识和处置惩罚胆道残留结石等庞大标题。格外是我国原发性胆管结石发病率高，并存肝内胆管结石和肝表里胆管扩张局促等庞大病变者较多，很难包管胆总管探查术中都能美满处置惩罚。因此大少数环境下仍应布置“T”形管引流为妥。

“T”形管质料应选择乳胶管，容易惹起结构反响，一样寻常在2～3周可因左近粘连构成窦道。用硅胶管或聚乙烯质料的T形管，结构反响轻，不易构成窦道，拔管后多发胆汁性腹膜炎的机遇较多，不宜采取。“T”形管的粗细，应与胆总管内腔相顺应。经修剪后放入胆总管的短臂直径不宜高出胆管内径，以免缝合胆管时有张力。由于张力过大、过紧，有大约招致胆管壁血供不敷或裂开、胆汁溢出和日后多发胆管局促。

如有一定水平胆总管扩张者，最好选用22～24F的“T”管，以便术后用纤维胆道镜经窦道取石。缝合胆总管隐语，以2-0或3-0号的可吸取线为好。由于丝线等不吸取线的线结有大约进入胆总管内成为结石再发的焦点。

胆总管缝合完成后，可经T管长臂，悄然愚钝注入过度生理盐水实验能否缝合精细，如有漏水应加针精细缝合，以免术后多发胆汁渗漏。关腹前将“T”管长臂和肝下腹腔引流管另戳孔引出体外，以免影响腹壁隐语一期愈合。

3.腹腔镜胆总管探查取石 重要适于单纯性胆总管结石，并经术前或术中胆道造影证明白无胆管体系局促和肝内胆管多发结石者。因此这一要领少数为继发性胆总管结石行腹腔镜胆囊切除术时探查胆总管。切开胆总管后少数必要经腹壁戳孔放入纤维胆道镜用取石网篮套取结石，难度较大，必要有熟练的腹腔镜手术底子。取出结石后可依据详细环境决议直接缝合胆总管隐语或布置“T”形管引流。

4.胆总管下段局促、壅闭的处置惩罚 无论原发性或继发性胆总管结石并胆总管清楚扩张者，常有并存胆总管下端局促壅闭的大约。术中探查证明胆总管下端清楚局促、壅闭者，应同时行胆肠内引流术，创立迟滞的胆肠通道。

(1)胆总管十二指肠契合术：手术比拟大约、方便、易行，初期结果较好，已往常被采取。但因这一术式不可抑制多发胆道反流或反流性胆管炎，重复炎症容易招致契合口局促，复发结石，远期结果欠佳。格外是契合口上端胆管存在局促或肝内胆管残留结石未取净者，屡屡重复多发紧张胆管炎或胆源性肝脓肿。因此，胆总管十二指肠契合术今已常用。

如今多主张仅用于大哥、体弱、难以耐受较庞大的手术并已明白契合口以上胆管无残留结石、无局促壅闭者。契合口径应在2～3cm以上，防范日后回缩局促。

(2)胆总管十二指肠间置空肠契合术：将一段长20～30cm带血管的游离空肠两端区分与胆总管和十二指肠契合，构成胆总管与十二指肠间用空肠架桥式的契合通道。固然在与十二指肠契合处做成人工乳头或延伸空肠段达50～60cm，仍难以有效防范胆道反流并易惹起胆汁在间置空肠段内滞留。

(3)胆总管空肠Roux-en-Y契合术：应用空肠与胆总管契合，容易完成3～5cm以上的严惩契合口，有利于防范契合口局促。空肠的游离度大、操纵方便、机动，特别并存肝总管、肝门以上肝胆管局促或肝内胆管结石者，可以延续切残局促的肝门及左右肝管致使Ⅲ级肝胆管，清扫局促，取出肝内结石，创立宽畅的大口吻合。顺应范围广、引流结果好。辅以种种情势的防反流要领，防范胆道反流和反流性胆管炎，是如今最常用的胆肠内引流术式。

(4)Oddi括约肌切开成形术：从前较多用于胆总管着末和乳头局促病人，切开十二指肠行Oddi括约肌切开、成形。实践上似乎低位胆总管十二指肠契合，并且操纵较十二指肠契合庞大、较易多发再局促，远期结果并不优于胆总管十二指肠契合术。格外是比年来EST告成用于临床和冉冉普及，不开腹、创伤小、受接待。适于Oddi括约肌切开的病例，险些均可采取EST替代，并能失掉异样结果，因此开腹Oddi括约肌切开成形术已极少采取。

(5)中中医连合非手术治疗：中中医连合排石法，对付结石小、数量少、不伴胆管局促、Oddi括约肌效果正常者，曾有排石告成的报道。但较大的结石，不克不及排挤，多发结石难以排净，并易再发。格外是清楚胆管壅闭并发重症胆管炎、不明结石数量和大小、能否存在胆管局促等环境下，经非手术治疗不克不及在短时间内缓解、好转者，仍应及时举行胆总管手术探查引流，以免生长成紧张的胆源性熏染性休克等紧张结果。