肠伤寒穿孔如何治疗

1.手术治疗 伤寒穿孔是伤寒的紧张并发症之一多多发在病程的第2～3周在此阶段肠壁的淋巴结构炎性反响最清楚一旦因肠效果不好、肠腔内压增长或蛔虫扰动很容易诱发穿孔

肠伤寒穿孔一经诊疗即应在条件允许的环境下积极做好术前预备，及时举行剖腹探查和手术治疗。因病患体质较差，病情紧张，手术宜采取用时间短、操纵大约、对机体滋扰小、对结构的粉碎少的术式，穿孔修补和腹腔引流手术操纵大约，多能抵达以上要求，不要方便举行肠切除。如病患病情已极为紧张，不具有手术条件，可采取床旁腹腔引流术，同时赐与足量高效的抗生素控制熏染，增强胃肠外营养支持举行需要的对症治疗，攫取病情动摇再行手术。

剖腹探查一样寻常采取右下腹隐语，探查必需以彻底为准绳。80%的穿孔在回盲瓣50cm以内的着末回肠的对系膜缘，该部小肠的血液循环最差，肠壁相对较薄，遭受的压力较大而易于穿孔。肠伤寒穿孔多为圆形或椭圆形，左近肠管充血肿胀，外貌解围纤维素脓苔小肠系膜淋迎合肿大。

修补手术面对的标题是伤寒穿孔部位的肠壁曾经充血肿胀、结构软弱，容易被缝线堵截。为了淘汰肠瘘的多发在全层内翻缝适时进针的部位要稍阔别穿孔的断缘，最少要离边沿0.5～1.0cm。行浆肌层缝适时，中止缝合的间距应在0.5cm以上，进针时先在浆肌层之间有一段潜行以防范肠壁被扯破关注缝合线结的松紧，既不切割肠管也不要过松。如仅为一处穿孔临近的肠壁的结构基本正常，单纯穿孔修补后多能精良愈合。如穿孔较大，左近的肠壁水肿质脆估量缝合后难以愈合，可在修补穿孔后加用近端肠造瘘术。不该餍足于一处穿孔的发明，探查必需触及全部肠道要关注多发性穿孔。不具有一次缝合条件的，可以选用回肠近端造瘘术举行肠腔引流。对临迫穿孔者要举行浆肌层缝合。

为了提能手术疗效除需举行牢靠的缝合之外，还应夸张必需吸除腹腔内凹陷和隐窝大约渣滓的脓汁，以淘汰细菌的渣滓。布置腹腔引流以淘汰细菌熏染和毒素的吸取赐与有效的抗生素和支持治疗提高机体的抗病身手。

由于肠伤寒病人难于耐受较大手术创伤，准绳上应以最大约的手术方式尽快完成手术，但归并有不易控制的大出血时应思量肠切除、契合。如采取右下腹斜隐语表露不充沛，可以互换腹部探查隐语，原隐语局部缝合余作腹腔引流用。凡采取开腹探查大隐语者可以举行腹腔冲洗，进一步清扫腹腔内污染物，淘汰细菌和毒素吸取而惹起的周身反响。腹腔冲洗液可应用生理盐水、庆大霉素及甲硝唑液。

2.一样寻常治疗

(1)隔绝治疗：手术后应延续按肠道熏抱病举行隔绝并每隔5～7天举行粪便作育1次，经2次作育阴性后清扫隔绝

(2)照顾护士：出院后应立刻分病室隔绝和消毒，做好宣教事故，举行生理照顾护士。严厉观察病情，做好记载。对重症病人应增强口腔照顾护士坚持皮肤洁净，定时互换体位，防范褥疮多发，防范肺部熏染高热时可采取物理降温。

(3)关注水和电解质及酸碱平衡的维持：及时补充含钠、钾、钙等离子的液体经过血气检测及时调解体内酸碱平衡混乱矫正代谢性酸中毒，改良机体供氧形状

(4)饮食：术后规复顺利，肠鸣音规复，有排气、排便即可末尾进食。末尾应赐与含有充足热量和蛋白质的流质或金饰无渣的饮食，大批多餐，以后渐过渡到正常饮食。成人每天提供热量6688KJ(1600kcal)左右，同时提供充足维生素B、维生素C

(5)肾上腺皮质激素的运用：糖皮质激素在矫捷降温、缓解中毒体征、减轻脏器损害、高涨逝世亡率等方面有一定的结果。但其不克不及收缩病程，乃至可增长并发症和复发率，以是不该老例应用，对病情危重者在抗生素的共同下慎用。准绳上可运用于：①病情重，表现高热物理降温1～2h有效;②高热伴神经体征;③中毒体征紧张、中毒性心肌炎、肝肾损害较紧张肾上腺皮质效果减退;④运用抗生素时出现药疹。短期运用糖皮质激素不增长肠出血肠穿孔的多发率。一样寻经常静脉给药，氢化可的松100～200mg/d，或地塞米松5mg/d，用后毒血症征象会很快改良。出现疗效以后需结实疗效1～2天。

(6)提高免疫力：伤寒病患有一定的免疫抑制征象，可选用人血丙种球蛋白、胸腺素、泛癸利酮(辅酶Q10)、转移因子、滋扰素和黄芪等提高体液免疫和细胞免疫身手。

3.病原治疗 对病原治疗必需依据本地的环境随机应变公允应用抗生素，治疗首选药物包括：

(1)氯霉素(chloromycin)：自1948年运用氯霉素治疗伤寒病以来已有50年的汗青，如今还是治疗伤寒病的最告成的药物。氯霉素经过抑菌作用可以高涨伤寒病逝世率，收缩伤寒的自然病程，淘汰紧张的并发症其缺陷是复发率高，耐氯霉素的伤寒杆菌菌株增长，疗效有冉冉高涨的趋向，不克不及淘汰带菌形状，对慢性带菌者有效。氯霉素罕见的反作用是服后有恶心、呕吐、腹泻皮疹、口腔炎，少数有神经体征。紧张的药物反响重要表现为再生停滞性血虚和粒细胞缺乏症。因偶有初次运用大剂量药物后因细菌在短期内矫捷少量逝世亡和溶解，少量释放内毒素使毒血体征减轻体温下降出现治疗性休克者，故不主张初次应用打击量。对复生儿、孕妇、肝效果损害清楚者忌用或慎用。口服或静脉注射用药，成人2～4次/d，每次0.5g，体温降至正常后1～2天可减半用量1个疗程14～21天。小剂量的氯霉素治疗1g/d，当体温降至正常后再用3天，停药5～7天，再用半量约1周，总疗程14～21天。

(2)磺胺甲恶唑/甲氧苄啶(复方新诺明,SMZ-TMP)：磺胺甲恶唑/甲氧苄啶是杀菌剂、易于应用、毒性小、胃肠道反响小、肠道菌群失调水平轻中毒体征流失快、复发率低、很少多发毒性危象。经磺胺甲恶唑/甲氧苄啶治疗后带菌率低。成人2次/d每次2片(每片含磺胺甲恶唑400mg，甲氧苄啶 80mg)，总疗程不高出14天。磺胺甲恶唑/甲氧苄啶的反作用是服用后有恶心呕吐、皮疹，偶有中枢神经体系体征，如头昏头痛、乏力、眩晕以及以为十分。对造血体系也有影响，可使白细胞下降、血小板淘汰及血虚。偶有肝肾效果损害，对磺胺过敏肝肾效果损害及孕妇应当慎用。

(3)氨苄西林(氨苄青霉素)：4～6g/d分3～4次加至5%葡萄糖液内静滴，常与氯霉素共同应用。氨苄西林治疗伤寒病始于1962年其毒性小代价不高，可运用于孕妇、婴幼儿、白细胞过低及肝肾效果受损者。本药的疗效远低于氯霉素，临床有效反响慢，失败率高达30%,出现药疹的机遇多。

(4)阿莫西林：阿莫西林的抗菌作用与氨苄西林相似，在退热、改良体征、淘汰复发对骨髓造血方面大约优于氯霉素口服给药后血浆浓度较氨苄西林高2倍。一样寻常剂量为50～100mg/(kg·d)分4次口服。

(5)呋喃唑酮(痢特灵)：成人800mg/d、儿童10～15mg/(kg·d)，分4次服用，应用不高出2周，需同时服用维生素B。罕见的反作用是服后上腹部不适、恶心、呕吐、食欲不振少数病人可多发左近神经炎。

(6)依诺沙星(氟啶酸)：为含氟喹诺酮类抗生素，是第三代喹诺酮类药物，可以抑制细菌DNA旋转酶制止染色体疏散、DNA复制转录及其他效果终极粉碎DNA抵达杀菌的目的本药的抗菌活性强，口服吸取好对伤寒杆菌有强盛的杀菌作用并且易渗入渗出细胞内，胆汁内的药物浓度高。成人0.6g/d，分3次服，连用14天。

(7)庆大霉素(gentamycin)：对伤寒有一定疗效，常用剂量成人为16～24万U，儿童4000～6000U/(kg·d)，分次肌注或静脉滴注，疗程2周。重要毒反作用是对病患听神经和肾脏的损害孕妇及肾效果不全者忌用。

(8)甲砜霉素 (thiamphnicol)：甲砜霉素是人工分解的广谱抗生素，布局和氯霉素相似，反作用较少适用于治疗耐药性氯霉素菌株惹起的伤寒。成人1～2g/d分2～3次口服14天为1个疗程。有10%～20%的病患可多发白细胞淘汰。

临时以来，氯霉素被用作治疗伤寒的首选药。出现耐氯霉素的伤寒杆菌后，氨苄西林磺胺甲恶唑/甲氧苄啶组为治疗耐氯霉素伤寒杆菌的首选药物。继而又出现由质粒介导的对氯霉素、氨苄西林和磺胺甲恶唑/甲氧苄啶等多种抗生素耐受的伤寒杆菌。对多元耐药伤寒杆菌治疗可选用以下药物：

(9)环丙沙星(ciprofloxacin)：为新型喹诺酮类衍生物，具有志向的药代动力学、精良的细胞渗入渗出性及广谱抗菌活性抗菌谱与诺氟沙星(氟哌酸)相似，环丙沙星的抗菌活性比诺氟沙星高4～8倍，与青霉素类、头孢霉素类、氨基糖甙类抗生素无交织耐药性。成人0.3g/次，1次/12h口服，10～14天为1个疗程

(10)诺氟沙星 (norfloxacin)：诺氟沙星是如今治疗伤寒的高效低毒抗生素之一，其疗效清楚高出氯霉素、氨苄西林和磺胺甲恶唑/甲氧苄啶，且应用方便，反作用小，在伤寒盛行地域可作为首选药。诺氟沙星属喹诺酮类新型抗生素，经过抑制DNA旋转酶活性而杀灭细菌。诺氟沙星的抗菌谱广，抗菌作用强，对革兰阴性菌具有更强抗菌活性，口服矫捷吸取，血清蛋白连合率低，血浓度高，半衰期为3～6天。一次口服400mg，血峰浓度为1.5µl/L，高出对伤寒杆菌的最小抑菌浓度。口服本药后结构内浓度高，特别是胆汁浓度更高，妥当治疗并发胆囊炎和淘汰带菌者。诺氟沙星与抗生素或同类药物之间无交织耐药性可用于氨基糖甙类和头孢菌素抗生素耐药株以及用氯霉素有效的病患。诺氟沙星的毒反作用细微，大约出现消化道反响、皮疹白细胞淘汰等。对紧张肝肾效果不全者慎用本药应用要领：①单用诺氟沙星0.4g3次/d，口服，体温正常改为0.4g，2次/d;②诺氟沙星加磷霉素连合治疗诺氟沙星给药要领同前，磷霉素8～12g/d，分2次静脉滴注;③诺氟沙星加头孢孟多(头孢羟唑)连合治疗，诺氟沙星给药要领同前，头孢孟多(头孢羟唑)3～4g/d，分2次静滴;④诺氟沙星加氨基糖甙类抗生素，诺氟沙星给药要领同前，庆大霉素16～24万U/d，肌注或静滴12～14天为1个疗程。

(11)氧氟沙星(氟嗪酸)(ofloxacin)：氧氟沙星(氟嗪酸)为喹诺酮类第三代衍生物抗菌谱与诺氟沙星相似。口服后吸取快，血液浓度高而临时，半衰期平均为6h临床疗效高，反作用少，应用寂静方便。大少数病例在5天内退热临床有遵从和细菌作育转阴率为100%剂量为300mg，每12小时口服1次10～14天为1个疗程。

(12)磷霉素 (fosfomycinum)：磷霉素能拦阻细菌细胞壁的分解，具有杀菌作用，临床上常与诺氟沙星连合运用磷霉素是细菌繁衍期杀菌剂，能高浓度地进入细菌体内拦阻细胞壁的初期分解诺氟沙星能拮抗细菌DNA旋转酶，阻断DNA复制，起快速杀菌作用。与诺氟沙星连合运用后从细菌的差异部位粉碎细菌，起双重杀菌作用有效地制止L型细菌的孕育多发。磷霉素能进入骨髓、血、肝、脾、肾等结构杀逝世渣滓伤寒杆菌，提高疗效淘汰复发。也可以和氨苄西林、阿莫西林(羟氨苄青霉素)或甲氧苄啶(TMP)连合运用。常用剂量成人为4～16g/d，分次静滴，延续运用2周。

(13)利福平(rifampicinum)：利福平是对难治性伤寒的首选药物之一对多种革兰阳性球菌和革兰阴性杆菌均有杀菌作用，对耐药伤寒杆菌也有效利福平的代价昂贵，应用方便，毒反作用小。成人0.6g/d，枵腹服用热退后至常用药3周，总疗程不少于2周。运用中需活期查肝效果

(14)头孢菌素类：第二、三头孢菌素治疗耐药伤寒的结果好，在胆道内药物浓度高，毒反作用少，退热快，复发率低。常用的药物为：①头孢羟唑(cefamandole)剂量为4～8g/d，分2次肌注或静滴;②头孢哌酮 (cefoperazone)成人4～6g/d分4次肌注或静滴;③头孢他啶(头孢羧甲噻肟)适用于应用多种抗菌药物治疗未奏效，高热不退的成人病例，剂量为2g/次2次/d，体温降至正常后剂量减半。上述药物10～14天为1个疗程。

药物治疗伤寒时应关注：①宜做血作育及药物敏感实行选择抗生素。②抗菌药物疗程一样寻常为2～3周，观察一种药物应宜为7～10天，如仍没有结果再换药。③血液中要延续坚持药物浓度。