淀粉样变病和淀粉样关节病的症状有哪些？

淀粉样变病和淀粉样关键关键病的体征

淀粉样变的临床表现多种多样，重要取决于淀粉样蛋白结构浸润的散布，以及受累器官的效果停滞水平。

1.淀粉样变的各体系损害表现 无论AL、AA还是其他范例的淀粉样变，淀粉样蛋白在结构的浸润均可惹起实质性细胞的损害和器官效果停滞。据文献报道，淀粉样变可累及心血管、肾脏、肺脏、胃肠道、肝脏、胰腺、脾脏、神经、内分泌腺、皮肤及关键关键等器官或体系。

(1)淀粉样心肌病：心脏受累见于绝大少数AL、少数AA和局部ATTR淀粉样变病患。淀粉样蛋白重要堆积在心肌和传导体系，招致心脏舒张效果停滞、充血性心力弱竭和心律变态，包括传导停滞、房性和室性快速心律变态。

淀粉样蛋白在心室肌堆积惹起心脏扩展、心室壁增厚及心室腔增加(或正常)，重要表现为伴舒张效果十分的限定性心肌病，而紧缩效果十分的扩张性心肌病少见;顽固性充血性心力弱竭可为AL淀粉样变的首宣布现，是其紧张的逝世亡缘故原因之一。

心内膜、心包或心脏瓣膜受累较有数，局部病患可出现心包填塞、瓣膜效果十分或心肌分裂。淀粉样蛋白也可堆积在冠状动脉，通常累及心肌内小动脉，表现为缺血性心脏病。对不明缘故原因的老龄心脏病病患(特别心绞痛体征不清楚者)，或年轻的限定性心肌病病患，要关注除外淀粉样心肌病。

心电图查抄时可发明，肢体导联低电压、种种心律变态、Q波和ST-T变化(酷似急性心肌梗逝世)等。超声心动图是诊疗心脏淀粉样变最有代价的无创查抄，可表现心室壁增厚、室隔断增厚和增强的颗粒状光点(granular sparkling)应声，后者高度提示淀粉样心肌病。运用多普勒超声可评价心脏舒张效果，初期为心室松弛停滞，以后出现减速时间收缩(<150ms)，末了出现缩窄性心包炎样变化。

左室射血分数少数正常，初期可高涨。其他十分所见包括心瓣膜增厚和封锁不全、心房扩展和心房附壁血栓(有数)。连合应埋头电图和超声心动图查抄最有诊疗代价。经静脉导管举行心内活检，作结构病理学查抄，对确诊淀粉样心肌病有紧张意义。

(2)淀粉样肾病：肾脏是淀粉样蛋白最常陵犯的部位之一，肾淀粉样变大约是淀粉样变病患最紧张的表现和重要逝世亡缘故原因。肾淀粉样变在AL和AA(包括继发性、家眷性地中海热和慢性静脉吸毒成瘾者)淀粉样变均罕见。

肾淀粉样变的重要表现是肾病综合征和肾效果衰竭。蛋白尿十分罕见，重者可有少量蛋白尿(24h尿蛋白定量>3.5g者称为“肾病性蛋白尿”)，35%AL和50淀粉样变病患出现肾病综合征。血尿相对少见，但清楚血尿可提示下泌尿道淀粉样蛋白浸润。脓尿和管型尿也可出现，但不罕见。肾静脉血栓构成是肾淀粉样变病人较罕见的并发症。高血压较有数。

慢性肾效果不全较多见，偶然也可多发急性肾效果不全(多继发于血容量不敷、低血压、休克、出血等并发症之后)，尿毒症是肾淀粉样变的初期表现，但透析治疗可动摇病情。偶然可出现肾性糖尿、肾性尿崩、肾小管酸中毒、范可尼综合征等肾小管效果十分，阴茎十分勃起和肾血管十分也有报道。肾淀粉样变病患的预后重要与血肌酐和尿蛋白水平有关。相称一局部必要透析的肾衰竭病患，同时归并肾上腺淀粉样变，招致肾上腺皮质效果减低。

淀粉样蛋白重要堆积于肾小球和肾小动脉壁，也可沿肾小管基底膜堆积，或堆积于小管左近。肾小球内的淀粉样蛋白堆积，重要见于系膜区、内皮下和上皮劣等部位。少量淀粉样蛋白堆积可惹起肾小球硬化、肾小动脉局促或闭塞、肾小管萎缩、间质纤维化及单核细胞浸润等。初期肾淀粉样变时，肾脏多增大或大小正常，而初期肾衰竭时则有双肾萎缩。肾活检结构切片作刚果红染色等项查抄，是肾淀粉样变的重要诊疗依据。

(3)呼吸体系淀粉样变：呼吸道的任何部位，包括鼻咽、喉、气管支气管树和肺脏，均可有淀粉样变多发。它既可作为专注受累及的体系，即上呼吸道和(或)下呼吸道局灶性淀粉样变，也可为体系性淀粉样变的一局部，约20和大少数AL淀粉样变累及呼吸道。

气管支气管和肺脏可以呈结节性或弥漫性病变，临床体征取决于淀粉样蛋白堆积的部位和范围。一样寻常局灶性或结节性淀粉样变呈良性颠末，与体系性淀粉样变不相关，而弥漫性淀粉样变与原发性体系性(AL)淀粉样变有关，临时预后差。

如今以为呼吸道淀粉样变有以下5种范例：①单纯性气管支气管结节性淀粉样变：可有呼吸道出血和(或)壅闭。②弥漫性气管支气管淀粉样浸润：普及的黏膜下淀粉样蛋白堆积可惹起呼吸困难和发病性喘憋。尽管临床体征较重，但X线查抄屡屡大致正常。

③孤独性结节样的肺淀粉样变：肺结构可有单个或多个结节，结节内含有大小胞。一样寻常体征较轻，预后较好。对体征清楚者可行结节切除。④弥漫性肺实质淀粉样变：罕见于原发性体系性(AL)淀粉样变，多伴故意脏受累，少量淀粉样蛋白堆积于肺泡隔断，体征重，预后差，常因紧张肺泡毛细血管壅闭惹起逝世亡。⑤Hilar腺病：较少见。其他表现包括胸腔积液、膈肌有力、肺动脉高压和孤独性纵隔肿物等。

(4)消化体系淀粉样变：胃肠道受累在全部范例淀粉样变中均较罕见，消化体系任何部位均可多发淀粉样变，包括舌、齿龈、食管、胃肠及肝脏等。

巨舌、齿龈增厚在查体时相称罕见。巨舌通常提示原发性(AL)淀粉样变，多发率约10%，可以是其首宣布现。巨舌可影响吞咽和呼吸，紧张时偶可招致紧张的壅闭性呼吸停息，必要延续经鼻正压通气或气管切开。食管淀粉样变可出现食管肿胀和蠕动僵硬(图2)。

胃淀粉样变可致胃动力十分、出血、恶心、呕吐、幽门壅闭、胃酸缺乏和维生素B12缺乏等，偶然表现酷似胃癌。X查抄所见无特异性，而胃镜查抄结果常对诊疗有较大意义，确诊依赖于活检结构切片的刚果红染色结果。

小肠和结肠淀粉样变可惹起腹泻、便秘、腹泻便秘交替、肠出血、肠壅闭、肠穿孔和缺血性肠坏逝世等，可出现维生素B12缺乏症、吸取不良综合征和蛋白丧失性肠病。淀粉样蛋白堆积多见于肠黏膜下及血管丛。直肠淀粉样变也很罕见。除淀粉样蛋白直接堆积外，自主肉体病变也是惹起胃肠道活动停滞的紧张原因。

肝淀粉样变十分罕见，实践上全部AA淀粉样变病患，以及少数AL淀粉样变病患均有肝受累。肝淀粉样变重要表现为肝大，而门脉高压、肝内胆汁郁积及肝效果不全等多发较少。肝大可以十分清楚，常与肝功酶十分的水平不平行。

血清碱性磷酸酶和转氨酶可轻度增高，而高胆红素血症不罕见，一旦出现黄疸则提示预后不良。脾淀粉样变可惹起脾大，通常无体征;临床上不出现脾效果亢进的表现(如白细胞淘汰、血小板淘汰)，毕竟上外周血罕见到，豪-周小体，提示效果性脾缺如。因少量淀粉样蛋白堆积致肝脾清楚肿大，一般病患可有自发性肝分裂或脾分裂，必要外科紧急手术治疗。

齿龈、舌或直肠黏膜活检是淀粉样变诊疗的常用要领之一。肝活检在淀粉样变诊疗中运用相对较少。

(5)神经体系淀粉样变：左近神担当淀粉样蛋白浸润后，可出现以为停滞、肢体有力和无痛性溃疡，通常表现为肢端、对称性、举行性以为活动性肉体病，以以为神担当累为著，下肢受累较上肢多见且更为紧张。自主神经也可受累，常与左近性肉体病伴发，表现为胃肠道活动十分、括约肌效果停滞、阳萎、出汗停滞、或体位性低血压等。

临床上，淀粉样变肉体病与糖尿病肉体病变相似。颅肉体病较有数，脊神经根、交感神经节、脑等部位也可遭到浸润，出现与受损部位有关的体征、体征。脑脊液生化可见蛋白质和(或)IgG轻、中度增高。肌电图查抄，可见神经源性损害。

左近神经淀粉样变确实诊有赖于腓神经活检，在小的有髓纤维和无髓纤维，罕见到轴索变性。左近肉体病见于20%～35%AL和2淀粉样变病患，紧张的左近神经和自主肉体病变是家眷性淀粉样多肉体病(ATTRA、Gel、AApo-A1的突出表现。

腕管综合征罕见于AL、Aβ2 M和ATTR淀粉样变，与AA淀粉样变无接洽干系。腕管综合征为淀粉样蛋白堆积在腕韧带，致使正中神担当压和手动脉供血不敷所致，必要手术治疗。

(6)皮肤淀粉样变：50%以上的AL或AA淀粉样变病患的皮肤有淀粉样蛋白堆积，不论临床上有无清楚皮损。皮肤病变重要见于面部和躯干部，重要表现有皮肤增厚、肿胀、“蜡样变”、紫癜、斑块、水疱、色素冷静、结节及变硬的丘疹样变化等。

偶然酷似硬皮病或黏液性水肿;出血性水疱、苔藓样皮损、指甲萎缩、乳房病变、脱发和斑秃等也有报道。皮肤和黏膜的小血管内皮下淀粉样蛋白堆积，可招致毛细血管脆性增长和皮肤黏膜出血，自发性眶周紫癜惹起模范的“网球拍眼”(racoon eyes)变化，通常提示AL淀粉样变。

淀粉样蛋白重要堆积于真皮和皮下血管壁，常可累及皮肤附属器。局部皮肤淀粉样变重要有苔藓型和结节型两种。

苔藓型淀粉样变多见于中老龄人，好发部位为下肢和臀部，表现为连成片的丘疹样变，酷似苔藓。皮肤活检可见真皮乳头部大批或散在淀粉样蛋白堆积，也可见局部角化太过。结节型淀粉样变多在四肢、躯干、面部或龟头处，为单一或多发的结节或肿块，呈棕色或金黄色，偶然伴出血倾向。皮肤活检可见真皮、皮下结构和血管壁均有很多淀粉样蛋白堆积。

(7)淀粉样关键关键病变：种种范例的淀粉样变均可累及关键关键，尤以AL和Aβ2M淀粉样变易于出现。

AL淀粉样变重要累及肩、腕、膝及指间关键关键等部位，可有晨僵、关键关键左近软结构肿胀、压痛和活动受限等，偶然酷似类风湿关键关键炎。半数以上病人的关键关键处可见皮下结节，局部病患可出现腕管综合征和(或)“肩垫征”(shoulder pad sign)。淀粉样蛋白还可堆积于骨骼肌，出现性肌肥大或肌病。骨少量淀粉样蛋白浸润可惹起溶骨性病变，招致病理性骨折。

Aβ2M淀粉样变的重要表现有腕管综合征、关键关键积液、关键关键活动受限、脊柱关键关键病和囊性骨粉碎等。

骨关键关键炎、焦磷酸钙堆积病及椎间盘钙化等也可伴关键关键淀粉样变。

(8)内分泌腺淀粉样变：AL和AA淀粉样变均可惹起内分泌腺体的布局毁伤和效果停滞。肾上腺淀粉样变致效果减退比年以为并不少见，常伴发于肾淀粉样变，轻者可出现乏力、纳差、色素冷静、低血压宦者可出现阿迪森危象。据报道，一组22例，肾淀粉样变病患(AL12例，AA10例)中，13例病患临床查抄和实行室所见或病理证明有肾上腺效果减退，此中2例，逝世于阿迪森危象。甲状腺淀粉样变病患可有皮肤枯燥、纳差、乏力、怕冷、便秘、心动过缓等表现，有的可伴有水肿蛋白尿。睾丸淀粉样变可出现性效果减退的表现。

2.种种范例淀粉样变的临床特点

(1)AL淀粉样变：AL淀粉样变包括原发性及骨髓瘤相关的淀粉样变。原发性淀粉样变是相称罕见的一种临床综合征，一样寻常伴有浆细胞十分增生和免疫球蛋白或其相关物质的十分，其淀粉样物堆积多为免疫球蛋白轻链。其发病一样寻常与熏染性、炎症性、癌症性或家眷性疾患有关。

原发性淀粉样变多发于中、老龄，平均好发年龄在60岁左右。其重要临床特点有：①巨舌;②非血小板淘汰性紫癜;③类风湿样关键关键炎;④限定性心肌病;⑤肾病综合征;⑥腕管综合征;⑦以为、活动和自主神经停滞;⑧出血性实质，常与失掉性第X因子缺陷有关;⑨血清或尿中出现单克隆免疫球蛋白或轻链，此中以λ轻链为主。

多发性骨髓瘤病人中有6%～15%伴发淀粉样变。这种淀粉样变多与轻链过多堆积于结构有关，以κ轻链为多见(图3，4)。

(2)AA淀粉样变：AA淀粉样变又称继发性体系性淀粉样变或反响性淀粉样变，是最罕见的体系性淀粉样变性。其病因重要有临时熏染性(如麻风、骨髓炎、结核)或非熏染性(如类风湿关键关键炎、家眷性地中海热)炎症，以及少数癌症等。

在生长我国度，AA淀粉样变多多发于未经治疗的临时熏染后。以结核、麻风(特别瘤型麻风)伴发淀粉样变较多见，但差异国度或地域的多发率差异很大。据报道，印度约3/4(150/200)的继发性淀粉样变系结核病惹起，而北美极少由结核病惹起。瘤型麻风伴发淀粉样变重要多发于非洲、印度、西北亚、南美洲等地，多发率为3%～33%。慢性骨髓炎、支气管扩张、囊性纤维化、慢性肾盂肾炎、褥疮、梅毒、二醋吗啡(海洛因)成瘾者、截瘫伴熏染、慢性肝病、慢性细菌性痢疾、亚急性熏染性心内膜炎、慢性脓胸、血吸虫病等慢性熏染，也可伴发.继发性淀粉样变。

在很多国度，包括泰西兴旺国度和我国，结核病、麻风等慢性熏染的多发率已清楚下降，AA淀粉样变少数由慢性风湿性疾病惹起。此中以类风湿关键关键炎最罕见，幼年慢性关键关键炎、强直性脊柱炎等较多见，其他，如赖特综合征、银屑病关键关键炎、贝赫切特病、结节性多动脉炎、舍格伦综合征、多发性肌炎、皮肌炎、硬皮病、体系性红斑狼疮、炎性肠病和Wipple综合征等也可伴发继发性淀粉样变。

外洋尸检结果提示，近25%的RA病患有淀粉样蛋白堆积，病变水平与RA的病情紧张水平和病程相关。有研讨提示AA淀粉样变是RA病人出现肾病综合征的最常包涵因，RA病患的逝世亡缘故原因中至少10%为淀粉样变所致。

AA淀粉样变临床上有多体系受累，以肾脏病变最为突出，出现肾病综合征、肾效果衰竭和肾小管效果停滞;胃肠道受累、肝大、脾肿大和自主肉体病较多见;左近肉体病和心肌病有数。AA淀粉样变盼望较愚钝，生活期通常高出10年。

已发明AA淀粉样变与一些癌症有关，重要见于肾癌和霍奇金病，心房黏液瘤较有数。

AA淀粉样变也可多发于家眷性地中海热(FMF)病人，FMF为常染色体隐性遗传，重要发病地域为地中海沿岸和中东地域，是一种周期性发热疾病，伴浆膜炎、关键关键炎和皮疹。差异种族的FMF病人中淀粉样变的多发率也差异，平均20.3%，以犹太人中多发率最高(32.3%)，以肾脏病变为主，出现蛋白尿、肾病综合征。秋水仙碱治疗可淘汰发热发病的次数和紧张水平，

别的，AA淀粉样变还可多发于Mlmkle-Wells综合征病人，该综合征也是一种遗传性周期性发热疾病，表现为肾损害、耳聋、荨麻疹和发热。

(3)ATTR淀粉样变：ATTR淀粉样变包括大少数家眷性淀粉样变和老龄性体系性淀粉样变，也是一种体系性疾病，可累及左近和自主神经体系、心脏和胃肠道，与AL淀粉样变十分相似;但与AL淀粉样变差异，肾脏损害有数为其重要特点。

ATTR淀粉样变可多发于变异(点突变)TTR及正常TTR两种分子布局。变异TTR与大少数(50%以上)家眷性(遗传性)淀粉样变有关，常染色体显性遗传，通常累及心脏和(或)左近神经，绝大少数病患在30～70岁发病，临床病程常达5～15年，冉冉盼望。正常序列TTR构成的淀粉样蛋白通常堆积在心室、胃肠道、腕韧带等器官，多见于老龄人。别的，并非全部的变异TTR均与淀粉样变有关。抑制到1999年6月，在127个氨基酸TTR分子中的55个位子，曾经发明71种差异的淀粉样变相关氨基酸改换。

差异的TTR突变招致的家眷性淀粉样变综合征，常有差异的受累器官和临床表现，特定的TTR突变常有其特异的临床表型，临床上可分为肉体病变为主、心肌病变为主、殽杂肉体病变和心肌病变、腕管综合征。

神经淀粉样变综合征：过去称为家眷性淀粉样变多肉体病(FAP)I型，以突出的左近和自主肉体病变为特点，也累及心脏、胃肠道和眼玻璃体。临床有举行性以为左近肉体病，多见于下肢，伴温度觉和痛觉丧失;突出的自主神经和胃肠道混乱。

出现体位性低血压、阳萎、汗液淘汰、腹泻和便秘等;可有差异水平的心脏和肾脏损害，在疾病盼望期，蛋白尿、肾衰竭、脑神担当累、唾液分泌淘汰、巨舌、甲状腺肿大和神经性膝关键关键或踝关键关键毁伤也出现;视觉损害(瞳孔边沿不整、玻璃体混浊和光反射痴钝等)也有报道。最早发明和最罕见的变异TTR是TTRMetl30，即30位的缬氨酸被蛋氨酸替代，贝葡萄牙、日本和瑞典北部人群。发病年龄多30～50岁。

殽杂肉体病变和心肌病变：这些TTR变异以同时有肉体病(自主肉体病变为主)和心肌病为突出特点，病人常逝世于心脏损害。TTR-丙氨酸(TTR-Ala)是变异TTR之一，最早见于美西弗吉尼亚的爱尔兰后代，在北爱尔兰相称见，影响1%的人群。

腕管综合征：一些TTR突变以腕管综合为突出特点，玻璃体混浊罕见，心肌病常是逝世缘故原因。最后见于印第安纳州的瑞士人，变TTR是TTR Ser84，即84位的异亮氨酸被氨酸替代;其他突变范例(如TTR His58)也报道。

心肌病变：一组特别的TTR突变以家眷性心肌病为特点，不伴有肉体病。TTR ILE122(异亮氨酸改换了122位的缬氨酸)见于3%～4%美国黑人;TTR Met111在丹麦人有报道。

老龄人(>70岁)的脑、心脏、自动脉和胰腺常有大批淀粉样蛋白堆积。老龄性体系性淀粉样变以心脏受累为主，也可累及肺脏和血管。心室TTR堆积见于10%～25%年龄高出80岁老龄人，其淀粉样蛋白为正常序列TTR或变异TTR(TTR Ile122)。老龄人出现心肌淀粉样变和充血性心力弱竭，应关注区别ATTR(中位生活期5年)和AL(中位生活期6个月)，二者的预后差异。

(4)Aβ2 M淀粉样变：Aβ2 M淀粉样变又称为血液透析相关性淀粉样变，重要见于临时担当血液透析的肾衰竭病患，该病最早可在透析后5年出现，在透析后10年的多发率增至20%，15年达30%～50%，80%～100%病人在透析20年出现Aβ2 M淀粉样变;已有报道，担当腹膜透析和未予透析治疗的慢性肾效果衰竭病患也可出现Aβ2 M淀粉样变。

Aβ2M淀粉样变重要累及滑膜，临床上以骨和关键关键体征为特点，包括腕管综合征、延续关键关键积液、脊柱关键关键病和骨的囊性变化。腕管综合征通常是本病的首宣布现。延续关键关键积液可见于50%担当透析达12年以上病人，双侧大关键关键(肩、膝、腕和髋)受累多见;滑液黑色炎症性的，刚果红染色可发明β2微球蛋白淀粉样堆积物。脊柱关键关键病可有椎间盘粉碎和椎旁腐蚀性病变。

股骨头、髋臼、肱骨、胫骨、椎体和腕骨的囊性变偶然可招致病理性骨折。内脏β2微球蛋白堆积较少见，胃肠道、心脏、肝、肺、前线腺、肾上腺、舌、肌腱和臀部皮下结构等也可受累。肾移植是有效的防范和治疗要领。

(5)其他范例的淀粉样变：

①其他家眷性(遗传性)淀粉样变：AApo-Al淀粉样变又称为Ⅲ型神经淀粉样变(英格兰/格格兰/爱尔兰型)，起首在英格兰等地域发明，重要表现为下肢左近肉体病(肢体以为停滞)、清楚的肾损害和十二指肠溃疡等。AGel淀粉样变又称为Ⅱ型神经淀粉样变(芬兰型)，起首在芬兰病人中发明，以举行性颅肉体病、角膜损害和皮肤变化为特点。AFib和ALys淀粉样变为家眷性常染色体遗传淀粉样变，重要累及肾脏，不伴肉体病变。

②中枢神经体系淀粉样变：原发性中枢神经体系淀粉样变包括：ACys淀粉样变，又称为遗传性脑出血伴淀粉样变(冰岛型);Aβ淀粉样变，包括遗传性脑出血伴淀粉样变(荷兰型)、阿尔茨海默病和唐氏综合征;APrp淀粉样变，包括Creutzfeldt-Jakob病(CJD)、Gerstmann-Straussler-Scheinker(GSS)病、致逝世性家眷性失眠症(FFI)、疯牛病(牛海绵状脑病)、克鲁病和羊瘙痒病。

③角膜淀粉样变：包括AGel、Aker、和ALac淀粉样变，均为常染色体显性遗传。

④其他局灶性淀粉样变：4种多肽激素曾经被确定为结构特异的局灶淀粉样变的前体蛋白：AANF在孤独性心房淀粉样变;ACal在甲状腺髓样癌;AIAPP在老龄人的胰岛，大约参与2型糖尿病的发病机制;APro来至垂体腺瘤;以及Aker范围于皮肤(图5)。

别的，免疫球蛋白轻链(κ或λ)也可在器官局部堆积，局灶性AL淀粉样变罕见于呼吸道和肺、下泌尿道、皮肤、纵隔和后腹膜。

外周肉体病多发于25%～31%的AL病人，但是在AA病人中少见。累及的肌肉骨骼也大约多发于原发性和继发性淀粉样病。淀粉样物质的关键关键堆积通常较相同于RA的临床表现。尸检发明，在全部关键关键肿都大约存在淀粉样物质的关键关键堆积。AL淀粉样病形成关键关键病是亚急性的，盼望性的，实质上是同等的。罕见的受累关键关键有肩、腕、膝、MCP和PIP。关键关键仅细微触痛，伴细微晨僵。CTS罕见于患B2M疾病的病人，多发直接与血液透析的年岁的遭受力相关。

皮下结节存在于60%病例中。AL淀粉样病大约与软结构肿胀和滑膜堆积有关，多达75%病例。“肩垫”的体征触及肱骨关键关键盂关键关键的淀粉样物质堆积。掌侧筋膜大约变成结节样，并痛楚悲伤、紧缩和变弱而增厚。肌肉也大约因安康和痛楚悲伤而孕育多发假肥大。

肩胛肱骨关键关键的外周关键关键炎多发于滑液结构和肩峰下黏液，相同旋肌的扯破或黏液囊。透析8年的病人屡屡生长为两侧的排泄，膝和肩的排泄常多发。包括淀粉样堆积骨的关键关键囊毁伤多发于DRA病中，通常累及长骨着末而使之易于骨折。

皮损末尾常对称多发于小腿胫骨前，继之前臂伸侧腰背及股部，初期皮疹为针头大小褐色斑疹后变成尖头丘疹，垂垂增大成黄豆大小、半球形、圆锥形或多角形丘疹，可以呈褐色、黄色、淡赤色或正常肤色，皮疹质硬，外貌可以呈蜡样光洋，可有少许鳞屑，或角化粗糙，初期皮疹散存，以后则麋集成片，但常不融合，小腿及背部皮疹常沿皮纹呈念珠状分列，具有诊疗代价。

中间皮损可构成大片疣状增生或苔藓化斑片，可见色素冷静及搔痕，不排泄糜烂，自发猛烈瘙痒，瘙痒亦可先于皮损l～2个月，无满身体征，该病多在青壮年，中年人多发，皮疹一旦出现极难流失，病程可数年至数十年不等(图6)。

本病临床表现庞大多变，初期不易识别，屡屡有多体系受损，要准确诊疗必需相识临床表现特点。

1.临床表现特点

(1)AL淀粉样变病：为体系性受累，包括继发于浆细胞病和原发性两种亚型。前者发病年龄和浆细胞病相同，后者多在40岁以上，两者发病均以夫君为多。除有浆细胞病的特性外，最罕见的满身体征有委顿、衰弱、以为十分、昏眩及声响变化，是本病罕见的初期体征。初期体征有踝部水肿、紫斑、肝脾肿大，约1/5的病人有巨舌，伴颌下布局肿胀、齿龈增生和舌硬化。受累的器官体系如下：

①心血管病变有以下表现：

A.充血性心力弱竭：是本病罕见的表现，可见于半数病人，呈慢性举行性心脏扩展，但清楚扩展者少见，对治疗反响不良，可对洋地黄敏感而猝逝世。约1/3病人故意绞痛。

B.限定性心肌病：出现心肌僵硬，心肌舒张不良，重要表现右心衰竭、左近水肿清楚。

C.心律变态及挺立性低血压。

②呼吸体系表现：由肺泡隔及肺血管淀粉样变性惹起，体征有咳嗽、气喘，各级支气管受累紧张时，可多发呼吸衰竭。喉部病变体征酷似喉癌，可惹起声响嘶哑。

③消化体系表现：本病易累及消化道，但屡屡无体征。病变普及时可惹起胃肠效果混乱、不完全性幽门壅闭、胃癌样特性、食管壅闭、假性肠壅闭、消化道出血、肠穿孔、肠梗逝世及腹泻等。结肠病变可出现溃疡性结肠炎样或结肠癌样体征。一般病人则以吸取不良和腹水为重要表现。少数病人都有腹胀、腹痛、腹泻、便秘等非特异性体征。半数病人有肝大，初期肝效果仅有轻度变化，前期可出现肝内胆汁淤积症，并惹起举行性减轻的黄疸。

④神经体系表现：约1/5的病人有左近肉体病变，通常为肢端对称性举行性生长。末尾为以为神经停滞，以麻木为主，其次为以为十分，也可有以为缺失。痛温感停滞较振动、位置以为停滞多发为早，下肢受累较上肢为早，故初期常多发下肢以为疏散。活动神经也可产抱病变，惹起肌力下降，腱反射低下，下肢萎缩，活动神经麻木和腕管综合征等。自主神担当累重要表现为挺立性低血压，顽固性腹泻，其次为眩晕或苏醒、直肠和膀胱效果停滞、无汗及夫君阳萎。

⑤内分泌及骨关键关键病变：甲状腺受累可惹起腺体清楚肿大，病变涉及垂体可形成垂体效果不全。淀粉样物质陵犯关键关键旁布局，可惹起相同类风湿关键关键炎的特性，表现晨僵、关键关键软结构肿胀、触痛、活动受限等，重要累及肩、腕、膝及指关键关键等部位，也可惹起溶骨性变化及病理性骨折。骨骼肌受损可惹起肌有力或假性肌肥大、缺血性肌病。

⑥血液学变化：重要表现为出血，这与凝血因子X缺乏，依赖维生素K的凝血因子Ⅸ、Ⅶ、Ⅱ活性增长，纤溶亢进及血管内凝血有关。这些凝血因子均受血中淀粉样蛋白的影响。出血最常表现为皮肤紫斑，多位于面、颈和上睑部。用手指捏上睑皮肤后出现紫斑为本病的特性性表现。

⑦肾脏及生殖体系变化：格外罕见，也是重要的逝世因，重要表现为肾病综合征、血尿及肾效果不全。也有的报道可产天生人型范可尼综合征、肾静脉血栓构成、阴茎十分勃起等。

⑧皮损：除紫斑外，尚可多发口腔复发性出血性大泡、口腔黏膜丘疹样损害、皮肤丘疹样结节、弥漫性浸润、黏液水肿样或硬皮样变化，口周皮肤及皮下结构病变可惹起张口困难。

⑨五官：少数病人有眼部病变，可惹起上睑下垂，球结膜下有淀粉样堆积伴阿狄瞳孔及玻璃体混浊。泪腺、腮腺损害表现为口干、眼枯燥。

(2)AA淀粉样变病：此类淀粉样变重要累及肾脏、肝脏和脾脏。肾病变的初期表现为肾脏增大、蛋白尿、管型尿，偶有血尿。随病情生长表现为肾病综合征，末了肾增加可出现肾效果衰竭，偶然可多发肾小管性酸中毒、肾性尿崩症、糖尿及高钾血症。肝脾累及时可有肝脾肿大和肝效果十分。少数可累及心脏及肾上腺。

(3)老龄性淀粉样变病：老龄人尸检时常发明结构中有与刚果红相连合的物质，最多见于心脏，也可见于胰腺、脑和前线腺。多发于心脏者可故意房及心室淀粉样蛋白堆积，表现为充血性心力弱竭和心律变态。

(4)家眷性淀粉样变病：系家眷型，除家眷性地中海热为常染色体隐性遗传外，余者均为常染色体显性遗传，分下几型：

①Andrate型：起病年龄较小，一样寻常在20岁后发病，以紧张的左近肉体病为重要表现，以为和活动神经均有损害，交感神经节也可受损，此中以下肢左近肉体病变化为清楚。自主肉体病变表现为腹痛、腹胀、腹泻和便秘等消化道体征，尤以腹泻或便秘为突出，其他有体位性低血压、直肠及膀胱括约肌停滞、无汗、阳萎及神筹划养停滞性脚部溃疡等。此型很少有肾脏病变。

②Rukavina型：通常在40岁后发病，起首出现上肢肉体病变，常以双侧性腕管综合征末尾，伴有上肢自主性神经停滞，然后出现下肢左近肉体病变。别的，很多病例有消化道体征、脾大、玻璃体混浊及硬皮样皮肤变化。

③Van Allen型：在30岁以后发病，先出现下肢肉体病变，然后再出现上肢肉体病变，少数都有肾脏病变，表现为肾病综合征，多归并十二指肠溃疡。前期可出现高血压、尿毒症。

④家眷性地中海热伴发淀粉样变：重要表现为周期性发热，伴有腹膜炎、胸膜炎和多关键关键炎，多有肾脏病变。

⑤荨麻疹-耳聋-淀粉样变病综合征：芳华期后发病，表现为畏寒、高热、满身不适，伴有重复发病的荨麻疹样皮疹，起病数年后可出现举行性以为性耳聋、左近肉体病变和淀粉样变肾病。

⑥家眷性心脏病型：30～40岁后发病，重要表现为举行性充血性心力弱竭，也可表现为房性运动，伴故意动过缓及轻度充血性心力弱竭。

2.淀粉样变的诊疗步伐

(1)结构病理学查抄：淀粉样变确实诊依据，重要是结构切片经刚果红染色后在偏光显微镜下观察到，特性性的苹果绿双折光。绝大少数AA和AL病患的皮下脂肪结构有少许淀粉样蛋白堆积，以是结构活检一样寻常起首思量举行腹部皮下脂肪活检。腹部皮下脂肪活检(细针抽吸或外科手术)简便易行且寂静，AL或ATTR淀粉样变的阳性检出率达80%～90%，AA淀粉样变的阳性检出率为60%～70%。绝大少数淀粉样变有胃肠道受累，直肠黏膜活检阳性检出率可达75%～85%，但所取标本应较多，必需包括黏膜下小血管。

若上述部位活检病理结果均阴性，临床仍猜疑淀粉样变，则思量举行有淀粉样蛋白浸润的脏器活检。内脏活检的阳性率高，肾活检较常运用，也较寂静;肝活检重要用于无清楚肝肿大的病患，肝大病人活检后易多发出血等并发症，应慎重看待。皮肤或皮下结构、小肠、脾脏、腓肠神经、心内膜活检需要时也可举行。差异结构或器官活检标本的敏理性，优缺陷详见表3。

由于差异范例的淀粉样变必要差异的方治疗，临床上仅仅诊疗淀粉样变是不敷的。运用重要淀粉样蛋白前体(AA、AL、β2 M、TTR等)的特异性抗血清，对结构活检切片举行免疫结构化学检测，进一步明白淀粉样变的范例。

电子显微镜可查抄淀粉样蛋白的超微布局，其重要表现有：①淀粉样蛋白重要堆积于细胞外，某些细胞(如单核细胞)内大约也有少数淀粉样蛋白，但难以检测出。②淀粉样蛋白含纤维原因和P原因2种，一样寻常重要观察纤维原因的特性。③淀粉样纤维系直径70～90Å的非分支硬纤维。每支纤维由2～5个细支(直径25～30Å)围绕纤维长轴平行分列。

(2)非结构病理学查抄：AL淀粉样变常与浆细胞十分增殖有关，确定存在浆细胞十分增殖，有助于区分AL和其他范例的淀粉样变。免疫电泳查抄可在80%～90% AL病患的血清或尿中检测到单克隆免疫球蛋白或游离轻链;免疫球蛋白定量查抄常提指正常免疫球蛋白水平减低。骨髓涂片查抄通常发明浆细胞数量增长，约40% AL淀粉样变病患骨髓中浆细胞高出10%;免疫结构化学染色可表现浆细胞为单克隆。

在AL淀粉样变，凝血因子X可与淀粉样纤维连合，出现凝血酶原和局部凝血活酶时间延伸。结构和尿中纤溶酶原激活剂增高，以结构纤溶酶原激活抑制剂高涨，招致纤溶亢进。

总之，起首将结构活检切片举行刚果赤色，明白有无淀粉样蛋白堆积。若上述结果性，应当依据必要运用AA、AL、Aβ2 M特异血清，行免疫结构化学检测，明白淀粉样变的型。别的，格外是若没有淀粉样变家眷史，应行血或尿免疫电泳，以及骨髓浆细胞免疫组化学染色，查抄能否存在浆细胞十分增殖。上述特异性实验均阴性，病患应当举行基因测。淀粉样变的诊疗步伐见图7。

3.树立诊疗 淀粉样变病由结构活检中淀粉的检出而树立诊疗，受累的器官活检淀粉样物质量增多。在AL或AA淀粉样变病中，在下列器官中的活检阳性率如下：肾或肝，大于90%;腹部脂肪，60%～80%;直肠，50%～70%;骨髓活检(疑似AL)，50%～55%;皮肤，50%;龈活检阳性率低。B2M淀粉样变病发起行腕骨管活检，一旦活检，构培育被染成碱性刚果赤色，并且做免疫组化法。

在肌肉骨骼淀粉样变病中，关键关键吸出物中有清楚单核细胞，着实质黑色炎症性的。吸出物的淀粉样物质染为刚果红。倘若疑似AL淀粉样变病，用血和尿蛋白电泳来鉴定十分蛋白，并且应用骨髓活检来查抄血浆细胞。10% AL淀粉样变病无十分蛋白排挤，从而难以诊疗，但是AL和AA淀粉样变病经过临床表现和病史通常可以做出诊疗。

(1)病史和查体：病患大约出现水肿、乏力，体重清楚下降，少数环境下可出现声响嘶哑或变化。累及心脏可表现为顽固性充血性心衰。肝脏受累表现为肝大，肝大大约十明白显。脾受累可出现脾效果减退或自发性脾分裂。神经体系受累模范表现为远端、对称、盼望性以为肉体病，常累及下肢神经。自主神担当累可出现挺立性苏醒。舌体受累可出现巨舌，惹起吞咽困难、构音困难和壅闭性就寝呼吸停息。人种和家眷史也十分紧张。

(2)实行室查抄：血老例查抄在肾效果衰竭病患可出现血虚，脾效果低下者可出现血小板增多。尿老例可出现尿蛋白阳性，24h尿蛋白十分，蛋白电泳可见单克隆带。肠道吸劳绩果不良病患有大便脂肪定量十分。肝肾效果查抄可见血白蛋白水平低和血肌酐水平降低。凝血效果查抄可见凝血酶原时间、凝血酶时间和X因子活性十分。AL蛋白型可有血尿免疫电泳十分。继发于其他疾病应行相关查抄。

(3)影像学查抄：胸片在肺结节型病变中表现为边界明晰的单个或多发结节，可有分叶;肺泡隔弥漫性病变表现为弥漫性网状结节影;气管支气管型可出现肺不张或壅闭性肺炎。胸部CT在诊疗气管和支气管黏膜增厚或结节中有下风。腹部CT可发明肝脾肿大。继发于多发性骨髓瘤者X线查抄可发明颅骨、腰椎或髂骨粉碎。腹部B超可见肝、脾和肾脏肿大。心脏彩超可发明心肌应声增强，有颗粒状亮点，室壁和室隔断增厚，左心房增大，舒张效果下降。

(4)其他查抄：心电图查抄，可见到肢体导联低电压。气管和支气管淀粉样变，在纤维支气管镜下，表现为多处或单灶性隆起或普遍局促，肺效果查抄可出现流速一容量环十分。骨髓涂片查抄在多发性骨髓瘤中可见到恶性浆细胞。肌电图查抄有助于诊疗肉体病变。核素标志的SAP可以特异地与淀粉样物质堆积，有助于确定受累及的器官和满身淀粉样物质的总负荷，但对心脏受累不敏感。核素标志的抑肽酶对心肌显像很特异。DNA查抄，包括限定性片断长度多态性阐发、基于PCR的一系列查抄和直接测序等，在遗传性家眷性淀粉样变中有助于确定诊疗和发明十分基因携带者。

(5)病理学查抄：

①活检部位：志向的活检部位应为阳性率高、易失掉和对病患的毁伤小。活检的部位以腹部皮下脂肪、骨髓、直肠黏膜为主。如上述3个部位的活检均阴性，则要求行受累特别器官活检，包括上呼吸道病变、肺部结节、皮肤活检、肾脏活检、心脏活检、肝脏活检等。结构学查抄可明白诊疗和分类。

②染色要领和结果：刚果红染色最牢靠，但也遭到多种原因的影响，如切片厚度应为5～10μm、乙醇结实优于甲醛溶液、刚果红溶液应为近2个月内配制等，因此发起染色中应有阴性、阳性比拟。刚果红染色阳性，在偏光镜下为绿色双折光可以诊疗。

③淀粉样物质的分类：化学物质处置惩罚如高锰酸钾或碱性胍等可以区别AL型和AA型，但结果不牢靠。如今重要依赖免疫组化的要领，少数淀粉样沉淀物前体蛋白的抗体都可以购到。AA和β2-m的免疫组化染色结果牢靠，TTR、β蛋白前体和细胞蛋白前体免疫组化染色前切片要经过甲酸、碱性胍等预处置惩罚。

免疫组化的结果可出现假阴性，缩弊端理惩罚时间、采取冷冻切片和用微波预处置惩罚大约提高阳性率。淀粉样蛋白P的免疫组化染色在全部范例淀粉样变性中均阳性，能除外其他免疫球蛋白沉淀症。

④电子显微镜：模范的淀粉样物质为特性性纤维丝状布局，P原因为中空的五角型，很多P原因聚集起来构成短棒状。免疫标志的超微布局查抄不是确诊淀粉样变的要领，但可提供分类诊疗;在两种或以上淀粉样物质堆积的诊疗中很有资助，可区别淀粉样四、诊疗规范和依据。

诊疗依赖结构活检，在光学显微镜下为均一物质，刚果红染色阳性，在偏振光镜下为绿色双折光，即可确诊。区分淀粉样物质的蛋白质范例可采取免疫荧光法或免疫组化法，电子显微镜对分类诊疗很有资助。若要进一步明白淀粉样变的范围、受累的器官和紧张水平，则必要依赖实行室查抄和影像学查抄，如有条件可行核素标志的sAP查抄。继发性淀粉样变需探求原发病，遗传性家眷性淀粉样变性应行DNA查抄。

淀粉样变是差异种类的蛋白质堆积于结构器官而惹起的疾病，构成淀粉样物质的种种蛋白质都有相应的正常蛋白质前体，冉冉构成了如今以沉淀物质种类举行分类的分类要领。淀粉样变的临床表现多种多样，重要取决于淀粉样变性的范例和受累及的结构器官。病理结构学查抄是诊疗本病的金规范，刚果红染色阳性，在偏振光镜下为绿色双折光可以诊疗。诊疗流程如下(图8)。

4.诊疗评析 淀粉样变较为少见，临床表现多种多样，容易漏诊。因此提高对本病的了解和警戒性，熟习本病的种种临床表现显得十分紧张。细致地征求病史和仔细的体魄查抄是准确诊疗的第一步。有不明缘故原因的肾病、心肌病、肝脾肿大、腕管综合征、体重快速下降、巨舌、挺立性低血压、肠道吸劳绩果不良或眶周紫癜均要思量本病。要细致扣问其他病史，格外是慢性熏染、非熏染性炎症和癌症病史。人种和家眷史也十分紧张。

实行室查抄在诊疗进程中起紧张的提示作用，特别AL蛋白型可有血尿免疫电泳十分。血尿蛋白电泳出现M蛋白也可提示诊疗，并有助于确定病变的范围和对预后的鉴定。实行室老例查抄如肝效果、肾效果、血老例、尿老例等可以提示疾病的累及范围，坚决预后和确定治疗方案。对付继发于其他疾病的淀粉样变性，其他疾病相关的实行室查抄可以有助于诊疗。

胸片和胸腹部的CT可以提示胸腹部器官的受累环境，为进一步病理活检提供方向。X线查抄发明颅骨、腰椎或髂骨等粉碎者要思量继发于多发性骨髓瘤。心脏彩超发明室壁和室隔断增厚、心肌应声增强和有颗粒状亮点是心肌淀粉样变较特异的征象，屡屡能提示临床大夫举行与淀粉样变相关的查抄。

纤维支气管镜下气管和支气管表现为，多处单灶性隆起或普遍局促，要思量气管支气管淀粉样变;骨髓涂片查抄可见到恶性浆细胞，提示多发性骨髓瘤。核素标志的SAP有助于确定受累及的器官和满身淀粉样物质的总负荷，但对心脏受累不敏感。DNA查抄在遗传性家眷性淀粉样变中有助于确定诊疗和发明十分基因携带者。

病理结构学查抄是诊疗本病的金规范，也是确诊本病的专注要领。获取充足的契合标本是结构学查抄的关键。活检的部位以腹部皮下脂肪、骨髓、直肠黏膜为主。起首保举腹部皮下脂肪细针抽吸，AL型阳性率可达80%～90%，AA型阳性率为60%～70%，此要领毁伤小、快速和经济，但阳性率依赖于操纵、染色和看片等进程的阅历。

骨髓活检60%左右可找到淀粉样物质，同时可以确定浆细胞克隆的数量和十分环境。直肠黏膜活检的阳性率约为75%，活检时一定要取到黏膜下血管。需要时选择受累及的特别器官，包括肾脏、肝脏和心脏，报道活检阳性率区分为94%、97%和100%。有紧张肉体病变而其他活检均为阴性，可选择神经活检，但可惹起活检部位永世性以为丧失。

依赖免疫组化的要领可以区别淀粉样沉淀物前体蛋白，以准确分类。电子显微镜下免疫标志的超微布局查抄可提供分类诊疗，在两种或以上淀粉样物质堆积的诊疗中很有资助，可区别淀粉样变和其他免疫球蛋白堆积。