肝肾综合征的治疗方法有哪些？

鉴于紧张肝病是肝肾综合征的发病底子，肝效果改良是肝肾综合征规复的条件，故针对肝病及其并发症的治疗、改良肝脏效果是需要的。肾效果衰竭可以从以下几个方面举行防治。

1.防治肾衰的诱因：抑制少量放腹水和太过利尿，抑制应用或慎用肾毒药物，如庆大霉素、新霉素和非固醇类消炎药，防治消化道出血、熏染、低血压、低血容量及电解质混乱。局部肾衰的诱因，如初期发明并失掉公允治疗，常可改良预后。

2.一样寻常支持疗法： (1)饮食：低蛋白、高糖和高热量饮食，以高涨血氨、减轻氮质血症，并使机体结构蛋白剖析降至最低限制。肝性昏倒病患应严厉限定蛋白摄人。赐与泻剂、洁净灌肠以洁净肠遂内含氮物质。(2)积极治疗肝脏原发病及并发症：如上消化道出血，肝性昏倒，维持水、电解质酸碱平衡。(3)减轻继发性肝损害：积极控制熏染，抑制应用毁伤肝脏的药物及恬静药。

3.腹水的治疗：除限盐外，可过度赐与利尿剂.但应抑制太过利尿。对付肝硬变归并高度腹水，有研讨以为，过度腹腔穿刺放液可减轻腹内压、肾静脉压力和暂时改良肾血液动力学。有局部作者以为，每次500 mL大批放腹水，逐日2～3次可获临时的疗效。但少量放腹水，格外是不补充白蛋白或血浆扩容，可诱发或减轻肾衰。临床统计少量放腹水(每次>5 L)而不补充白蛋白或血浆扩容高出15%的病患将多发肝肾综合征。故在举行腹腔放液时可赐与穿刺放腹水连合白蛋白输注的要领，每次放腹水3—5L，同时每放l升腹水补充白蛋白6-8g。

4.扩容治疗： 一样寻常以为，血液动力学属低排高阻型 (心排挤量及血容量减低，外周末梢血管阻力增长)或有太过利尿、少量放腹水、出血等惹起血容量淘汰原因时，可试用扩容治疗。扩容后可暂时改良肾效果、增长尿量。 扩容一样寻常可用白蛋白、血浆、全血或腹水稀释回输等。紧张少尿者液体入量应限定于500～1 000mL内，太过扩容可惹起肺水肿利曲张的静脉分裂出血，故行扩容治疗时应精细观察。

5.利尿治疗：确定最小有效利尿剂量对付坚持肝硬化病患动摇尿量是紧张的。有研讨以为，利尿剂诱发肝硬化有腹水病患肾损害的多发率约为20%，故应抑制太过利尿。一样寻常而言，利尿剂惹起肾损害较为平和，能及时发明、

6.紧缩内脏血管药物：目的是经过紧缩内脏血管，同时间接舒张肾脏血管而增长肾脏血液贯注。包括血管加压索相同物和α一肾上腺素受体激动剂。用缩血管药物治疗HRS，应关注以下几点：①因肾效果规复较慢，用药时间相对较长，通常需7～15d，病患血清肌酐水公寻常后抑制治疗，病情会较为动摇;②有效剂量因病情而异;③该类药物大约多发较紧张的缺血性并发症。

AASLD指南保举Ⅰ型HRS病患应用奥曲肽和米多君连合白蛋白治疗;2010年EASL指南指出去甲肾上腺素或奥曲肽和米多君连合白蛋白对Ⅰ型HRS病患的治疗需进一步研讨，如今首选治疗方案为缩血管药物特利加压素连合白蛋白。

6.1 血管加压素相同物

鸟氨酸加压索(ornopression)因反作用较大，如今临床已很少应用。特利加压素(terlipressin)是一种人工分解的血管加压素相同物。它在体内愚钝地被酶裂解并释放出血管加压素，半衰期长，可隔断用药，反作用相对较少，如今应用较为普及。研讨表现，静脉运用此药每4～6 h给0.5～2.0 mg后，50%～75%的病患的肾效果清楚改良，SCr下降至133 mmol/L以下，对治疗敏感者治疗完毕后仅有约15%的病患再次多发肝肾综合征，且再次治疗通常还是有效的。该药临时运用耐受性好，且更有效。

特利加压素与白蛋白适用不但能使Ⅰ型HRS肾功改良，且可以提高其生活时间。故国际腹水俱乐部将血管加压素，特别是特利加压素与白蛋白连合运用保举为Ⅰ型HRS的一线治疗要领。其治疗目的是充沛改良肾效果，如血肌酐降至133 μmol/L(1.5 mg/dl)以下称完全反响。

如治疗3天后，血肌酐不克不及减低25%以上，特利加压素应冉冉加量至2 mg/4 h。对付只要局部反响(血肌酐不克不及降至133 μmol/L以下)或血肌酐未淘汰的病患，特利加压素应在14天内停用。特利加压素的忌讳证包括缺血性心血管疾病，运用特利加压素治疗者应亲密监测心律、内脏或肢体缺血、液体超负荷等环境，并及时处置惩罚不良反响。特利加压素连合白蛋白对60%～70%的Ⅱ型HRS有效。

6.2 a一肾上腺受体激动剂：临床用去甲肾上腺素(NA)与白蛋白和呋塞米治疗Ⅰ型HRS，结果较好，83%的病患HRS规复，规复的平均时间为7 d。去甲肾上腺素的疗效与特利加压素相比无清楚差异，而消耗较少，临床更妥中选择。去甲肾上腺素平均剂量每分钟0.2μg/ kg(0.5～3mg/h)延续静滴，疗程不高出15d，其改良循环水平与血管加压素类药物相同。

值得关注是其可惹起缺血性不良反响(表现为心肌缺血)。另一种a一肾上腺素能激动剂米多君(midodrine)，又称甲氧胺林，有口服给药的益处，但单用有效，独自口服米多君15 mg仅轻度改良Ⅱ型HRS病患的满身血液动力学.但不改良肾效果，须与奥曲肽等适用。

6.3奥曲肽(octreotide)：奥曲肽是人工分解的八肽环状化合物，自然生长激素释放抑制因子的长作用相同物，可惹起内脏血管紧缩，其作用是介导抑制某些内脏源性的舒血管肽，而并非直接作用于血管壁腻滑肌细胞，独自运用治疗肝肾综合征有效。

Angeli等报道连合运用米多君(Midoddne，7.5～12. 5 mg，1日3次，口服)和奥曲肽(Ochotide，100～200 mg，1日3次，皮下注射)治疗肝肾综合征，并共同每天静脉补充10一20 g白蛋白，可清楚改良肾效果，增长尿量和尿钠浓度，清楚延伸病患生活时间和提高生活率，表现精良的治疗结果。

7.血管扩张剂

7.1多巴胺 大剂量紧缩血管，但用小剂量3～5 μg/(kg·min)，可扩张肾血管，增长肾血管有效血浆贯注，提高肾小球滤过率和尿钠分泌.独自运用或与白蛋白适用对肾效果无改良时，与缩管药物适用，可清楚改良肾效果。

临床发明，用非加压剂量的多巴胺10-20 mg/d，1～2 pg/(kg·min)，5 d一个疗程，可扩张肾血管，增长肾血流量;调理肾小球和肾小管效果增长有效RPF及钠分泌，用于Ⅰ型HRS结果清楚。运用时应控制输液速率，以免剂量过大使肾血管紧缩，肾血流进一步淘汰，招致更紧张的结果。值得关注的是：永劫间应用多巴胺会增长剖析代谢，如12h内未见明白结果者应予以停用。

7.2前线腺素E (PGEl) 前线腺素E相同物一米索前线醇能直接扩张肾血管，增强缓激肽的扩血管作用，增长肾脏血流量，改良肾效果，具有肝肾同治的结果，

初期运用HRS多发率低，对防治Ⅱ型HRS有紧张意义.初期肝硬化并肾效果十分病患赐与米索前线醇治疗后尿血栓素清楚下降，肾效果清楚改良，表现为肌酐清扫率(ccr)降低，尿素氮下降，推测大约是米索前线醇作用于局部肾血管，改良肾缺血，增长肾血流之故。海外运用前线腺素El脂微球制剂治疗HRS，表现该药有精良的改良肝肾效果的作用，清楚高涨血肌酐，血尿素氮水平，清楚增长尿量。

8.血液污染治疗

对付矫正氮质血症、酸中毒、高钾血症和体液过多有一定疗效，但研讨证明，血液透析并不克不及增长存活率。如今较为同等的见地以为，血液透析虽常用于治疗Ⅰ型肝肾综合征，特别是拟担当肝移植的病患，目的在于维持病患生命直至肝移植大约自发性肾效果好转。除此之外，血液透析真正的治疗结果和益处并不明白。

当HRS病患血清Cr>300mmol/L，动脉血气阐发pH<7.20或出现液体容量负荷太过及高钾血症、肺水肿、难以矫正的酸中毒时，应思量行血液污染。由于HRS病患肝效果紧张受损，凝血机制较差，因此，行血透时易多发出血、DIC、休克等紧张并发症.临床阅历标明，少数Ⅰ型肝肾综台征病患不克不及耐受血液透析，并可多发紧张的副反响：包括紧张低血压、出血及熏染，乃至招致治疗进程中逝世亡。

并且肝肾综合征病患常缺乏必要肾脏污染治疗的指征，如紧张的液体超负荷、酸中毒或高钾血症等，特别在Ⅰ型肝肾综合征初期。因此，Ⅰ型肝肾综合征的初期治疗，应当因此改良循环效果为目的的治疗，如缩血管治疗、TIPs等，而不是血液透析。延续性肾脏改换治疗(CRRT)如延续性动一脉或静一静脉血液滤过或血液透析滤过，此类要领清楚益处是可促进体液负平衡而不诱发低血压，因此对付紧张满身性水肿的病患有资助。

分子吸附再循环体系(MARS)是一种改良的透析要领，即运用白蛋白的透析液循环和贯注，经过碳和阴离子交流柱，去除血浆中自蛋白连合的非水溶性毒素(如胆红素、胆汁酸等)。MARS仍保管血液透析循环，可同时去除血浆中水溶性毒素，故具有改良肝、肾效果的作用和提高肝肾综合征病患的生活率。尽管MARS是有盼望的治疗要领，但代价昂贵，尚需更大样本病例阐发总结，以期得出准确、牢靠的结论。

9.外科手术

9.1.经颈静脉肝内门体分流术(TIPs)

重要要领是经颈静脉拔出坚持门静脉和肝静脉的肝内支架，其目的是高涨门脉压力。在Ⅰ型肝肾综合征，TIPs可改良循环效果和淘汰血管紧缩体系的活性。这些作用使60%病患愚钝、平和至清楚地增长肾脏贯注、GFR和减低血肌酐水平。Ⅰ型肝肾综合征病患TIPs治疗后，平均生活时间为2～4个月，有较清楚延伸。当与缩血管药物连合运用，可改良肾效果及延伸平均生活期。

TIPs大约招致不可逆的肝衰大约慢性致残性肝性脑病。因此，TlPs并不适用于紧张肝衰[血清胆红素浓度很高和(或)child—Pugh评分>12分]大约紧张肝性脑病者。TIPs在Ⅱ型肝肾综合征的运用，具有一定改良肾效果、更好地控制腹水以及高涨生长为Ⅰ型肝肾综合征危害的疗效。

但是，依据一项对Ⅱ型肝肾综合征病患不完全的阐发，此中包括对肝硬化及难治性腹水病患举行TIPs和重复抽腹水加输注白蛋白的随机比拟研讨，TIPS与后种治疗要领相比，无清楚延永生活期疗效。因此，TIPs的有益之处为能淘汰腹水的复发率和盼望至Ⅰ型肝肾综合征的大约，而倒运之处在于不克不及改良生活期、增长肝性脑病的发病危害和增长医疗用度，故应权衡利害而准确决议。

2009年的AASLD指南保举对缩血管药物治疗无应对的Ⅰ型HRS病患可以思量TIPS治疗。2010年EASL指南指出固然TIPS可以改良局部HRS病患的肾效果，但一直没有充沛证据支持。

9.2肝移植

肝移植可以同时治愈肝病和与之相关的肾衰，随着肝移植手术日趋成熟，肝移植成为有顺应证的肝硬化并发I型肝肾综合征病患最佳的选择性治疗要领。对肝肾综合征病患而言，肝移植最罕见的忌讳证有高龄、酒精中毒以及熏染。Ⅰ型肝肾综台征病患担当肝移植的重要标题是肝脏供体的源头告急及其病患能等候肝移植的时间很短，故处置好遗体肝脏提供的优先权是极为关键的标题。

对付无肝移植忌讳证的HRS病患，肝移植是专注有效的治疗要领，纵然是对血管紧缩剂或TIPS完全有反响的病患，若不可肝移植，依旧预后较差。有研讨报道Ⅰ型HRS病患肝移植后3年生活率约为600/o，中位生活期约为20个月，低于无HRS病患肝移植后3年生活率(70%～80%)。

肝移植前举行缩血管药物连合白蛋自治疗可肝移植后的复发率和病逝世率，这与肝移植前缩血管药物改良肾脏效果相关。2010年EASL指南中保举HRS病患应在短期内尽快受肝移植术，术前应用缩血管药物等可以提高术后结果;对缩血管药物治疗应对者应当行肝脏移植，对缩血管药物治疗无应对或局部应对者，颠末短期肾脏支持治疗先行肝脏移植，要是肾脏支持治疗>12周，可以思量肝肾连合移植.