老年人扩张型心肌病的治疗方法有哪些？

DCM 病因不明故缺乏殊效治疗。重要是消灭诱发原因，如防范呼吸道熏染、调理电解质混乱、防范过劳、矫正心律变态等。故意力弱竭时与其他疾病治疗相似，应积极矫正血活动力学变化，抑制心肌钙负荷过重，高涨循环儿茶酚胺及血栓素A2 水划一掩护心肌，促进病变逆转。

治疗目的：有效地控制心衰和心律变态，缓解免疫介导的心肌损害，提高扩张型心肌病病患的生活质量和生活率。

1.一样寻常治疗 心衰病患应夸张卧床苏息，妥当苏息可减轻心脏负荷，改良紧张脏器的供血，有利于水肿的衰退和心效果改良。苏息的方式和时间因病情而异。重度心衰病患应完全卧床苏息。心效果改良后可冉冉增长活动量，老龄人因血液黏滞度增高及血流速率减慢，易多发静脉血栓，故不该临时卧床，可妥当活动，以不减轻体征为条件。

同时，还应赐与抗凝剂，如阿司匹林或华法林，使凝血酶原时间延伸1～1.5 倍。饮食方面，以高蛋白、富含维生素和易消化的食品为主，水肿病患应妥当限定钠盐的摄入，重度心衰者，逐日食盐0.2～2g。还应控制体重、戒烟、抑制饮酒过量。

2.控制心力弱竭

(1)正性肌力药物：

①洋地黄制剂：临床实际证明洋地黄类强心剂仍为治疗心力弱竭的一线药物。洋地黄不但仅是正性肌力药物，尚能直接或经过压力觉得器反射效果，阻断去甲肾上腺素的增长，调停太过的神经内分泌活性，增长迷走神经张力，规复压力觉得器的效果。DCM 病患心衰伴故意房惊动时，运用地高辛有强心和调停心率的双重精良结果。

心力弱竭运用利尿药、血管扩张药治疗后仍未能控制，或心力弱竭体征紧张时也可思量运用。小剂量毛花苷C(西地兰)或地高辛静脉给药，对顽固性心衰病患，可清楚改良其血活动力学。但老龄人易有低氧血症，DCM 类心肌疾患时洋地黄的敏理性增高，故应小剂量运用，精细观察，重复监测血药浓度，以免多发中毒。

②其他正性肌力药物：磷酸二酯酶抑制药，能抑制心肌细胞内磷酸二酯酶活性，增长细胞内cAMP 含量。在钙离子参与下发扬较强的正性肌力遵从。静脉给药可消弭重症心衰病患的反射性交感神经快乐，并能直接扩张血管，改良肾效果，增长尿量，减低左室富余压，增长心排血量。该药一样寻常毒性低，不影响心率和血压，补充强心苷类、利尿和血管扩张药的不敷。

但可诱发室性心律变态，故已故意律变态者慎用。该类药物不论单用或与洋地黄适用，均不克不及改良活动耐量。一些小范围慰藉剂比拟实验表现米力农、依诺昔酮使心血管疾病病逝世率增长，重要是猝逝世。以是磷酸二酯酶抑制药仅易为改良血活动力学停滞的短期用药不宜临时运用。

如今运用的有氨力农、米力农、依诺昔酮等，都具有短期改良血活动力学的结果。米力农是氨力农的衍生物，其正性肌力作用比氨力农强10～50 倍，小剂量使心肌紧缩力增强，较大剂量时孕育多发血管扩张作用。可作静脉注射及口服，注射剂量为25～50μg/kg(由小剂量渐增)速率100μg/min 为宜，后继每分钟0.25～1.0μg/kg 的速率静脉注射，24h 后可改为口服，剂量为5～7.5mg，每4～6 小时1 次，每天剂量不高出30mg。

依诺昔酮：系二氢咪唑酮衍生物，具正性变力和变时作用，也有扩血管的作用，可高涨前后负荷，反作用小，适口服或静脉注射。静脉注射，初次0.5mg/kg，总剂量为1～2mg/kg(最大不高出3mg/kg)，口服剂量为3～6mg/kg，分3 次服用。

多巴胺和多巴酚丁胺为心脏的β1 受体、β2 受体快乐药，有较强的增强心肌紧缩作用并扩张冠状动脉，改良效果减退的节段性室壁活动，小剂量2 ～5μg/kg.min 快乐肾血管、肠系膜血管、脑血管及冠脉血管等脏器的多巴胺受体，使血管扩张，特别是肾脏入球小动脉的扩张使肾脏血流量增多，提高肾小球的滤过率。重要用于某些难治性心力弱竭可减低肺及外周阻力，增长心脏指数。

有室性心律变态者禁用。多巴酚丁胺无作用于交感神经末梢释放去甲肾上腺素的作用。强心作用优于多巴胺。治疗时一样寻常不惹起心律增快、心律变态，乃至可促进超微布局的改良，如改良心肌细胞线粒体布局，增长ATP/肌酸比值，使能量代谢失掉改良，可用于DCM 紧张心衰。

与多巴胺相比极少惹起心律变态及左近血管阻力增长。但也有小范围的临床实验，提示临时运用多巴胺、多巴酚丁胺可增长心血管逝世亡率。因此只宜作短期治疗。老龄人必需小剂量慎重用药，亲密观察，抑制倒运反响。

(2)β-受体停滞药：自1975 年Waagstein 等初次运用β-受体停滞药治疗DCM 心力弱竭告成以来，临床对顽固性心力弱竭的治疗有了很大的变化。在证明第二代β-受体停滞药美托洛尔(Metaprolol)有效之后，一些新的第叁代β-受体停滞药相继问世。

如拉贝洛尔(Labetalol)和卡维地洛(Carvedilol)可停滞α1受体，高涨外周阻力，吲哚洛尔(Pindolol)和塞利洛尔(Celiprolol)可快乐外周血管β2 受体，布新洛尔(Bucindolol)可直接扩张血管等。颠末临时随访经β-受体停滞药治疗的DCM 心衰病患，心悸、气短、呼吸困难、腹水、水肿失掉缓解，心脏增加，活动量增长。同时血活动力学及神经体液目的也有改良，静息左室效果增强，射血指数及心脏指数提高，血浆去甲肾上腺素浓度高涨，病患的生活时间延伸。

β-受体停滞药治疗心力弱竭的机制是：①心衰时心肌内儿茶酚胺储藏耗竭，但循环中浓度增高，心衰初期发扬代偿作用，前期心肌β(特别是β1)受体下调，数量可淘汰60%～70%，α受体增多，心衰减轻，β-受体停滞药能使β受体上调，密度增长，规复其对β-受体快乐药的敏理性，改良心肌紧缩效果。

②停滞儿茶酚胺对心肌的毒性作用。③减慢心率高涨心肌耗氧量。④淘汰肾素和加压素的释放。直接减轻血管紧缩和体液储留。⑤有效抑制交感神经快乐，淘汰心律变态，减低猝逝世率。

老龄人运用β-受体停滞药治疗心力弱竭时应关注：①由于其负性肌力作用不克不及作为心衰的老例一线药物，只能在强心、利尿、血管扩张剂结果不清楚，心衰不动摇，心率偏快时慎重选用。②必需从小剂量末尾药物结果大约在数周或数月之后出现，不克不及求之过急。

③选择性β1-受体停滞药优于非选择性β-受体停滞药。④亲密观察用药后病情，如故意动过缓，低血压、传导停滞或不克不及耐受治疗时，应立刻停用。

(3)钙拮抗药：DCM 心力弱竭时存在心肌细胞钙离子积存负荷过重，能量斲丧过多。据此1989 年前西德Figullar 等在传统抗心衰治疗底子上，用钙拮抗药地尔硫(Diltiazem)治疗DCM 心衰。

钙拮抗药的作用机制大约是高涨伍负荷抑制儿茶酚胺作用，淘汰心律变态、使DCM 病患紧缩的冠脉血管扩张改良心脏微循环及心肌供氧，抑制跨膜钙离子内流，淘汰心肌能量斲丧。滋扰抗体介导的心肌损害，掩护健经心肌。

(4)血管扩张药：DCM 时心肌紧缩性下降至心排血量减低为始动原因。血管扩张药治疗心力弱竭的重要作用是在于扩张外周血管，高涨外周阻力，减低心室射血阻抗，增长心排血量。血管扩张剂种类单一，活期侧重心脏前后负荷的差异，应依据病情特点用药。

如静脉淤血紧张，心室富余压清楚增高的病患宜选用小静脉扩张剂如硝酸甘油、硝酸异山梨酯(二硝酸异山梨醇)等增长静脉体系容积，使血液从中间到外周储血池举行再分派，缓解静脉淤血，淘汰转意血量，减轻肺循环阻力，改良心效果。

但在左室富余压无清楚降低时，则不该太过高涨前负荷，以免左心室富余不敷，心排血量淘汰。DCM 心力弱竭时，常有交感神经快乐惹起的外周血管紧缩，心脏后负荷减轻。此时宜选用肼屈嗪(肼本达嗪)、酚苄明(苯苄胺)、酚妥拉明(Phentolamine)等小动脉扩张剂，减轻后负荷，提高心排血量，缓解低排血量惹起的多种临床体征，并可变化肺循环淤血形状。

血管告急素转换酶抑制药(ACEI)是近10 年来心衰治疗的重猛盼望，对难治性心衰，无论病因怎样及血浆肾素迂回，均结果清楚。ACEI 治疗DCM 的机制：①小剂量卡托普利、依那普利、贝那普利可改良心衰时血活动力学革新，变化心衰时神经激素效果混乱，从而掩护心肌。②卡托普利增强抑制性T 淋巴细胞活性，使Th/Ts 比值高涨，有抑制特异性细胞免疫应对作用。CAEI 和β停滞剂连合运用可以改良DCM 病患左室效果、淘汰左室重量、逆转左室重塑。

(5)利尿药：能矫捷减轻DCM 心衰病患的充血体征，但对无充血体征者不宜运用。老龄人由于限定钠盐、厌食、进食少使钾摄入不敷，临时重复运用排钾利尿药及继发性醛固酮增初等缘故原因易惹起低钾血症，应尽管即使选用口服制剂。多发急性肺水肿时可赐与襻利尿药静注20～80mg。

在肺、体循环淤血体征缓解后，即应中止给药。致命性室性心律变态的多发与心效果的冉冉好转有关，并与交感神经快乐、低钾、低镁有关，故临床上积极改良心效果的同时，要关注在运用利尿药时补充钾盐和镁剂，最好能连合运用排钾和保钾利尿药可淘汰电解质失调。比年来，醛固酮拮抗药和ACEI 的连合运用，可清楚改良左室效果，提高生活质量。

3.矫正心律变态 85%～95%的DCM 病患有种种心律变态。特别是室性心律变态，紧张心律变态与DCM 的预后亲密相关。在抗心律变态治疗之前，应增强抵抗心衰的治疗。消弭种种诱发原因如心肌缺血、缺氧、电解质混乱、酸碱平衡失调、交感神经和肾素-血管告急素-醛固酮体系激活等。

大少数抗心律变态药物具有负性肌力作用，临时运用并不克不及延伸病人的寿命，反而使心衰减轻，故对DCM 心衰病人用药应十分慎重，要仔细权衡利害，尽大约针对有恶性心律变态倾向的高危病患应用。β-受体停滞药可抵抗儿茶酚胺，防范室性心律变态。

ACEI 可以淘汰心力弱竭时室性异位活动，二者均可高涨病逝世率。小剂量胺碘酮200mg/d，可用于室早频发的病人。对顽固性室速应选用胺碘酮或索他洛尔(120～160mg/d)或采取参与要领。对付归并叁度房室传导停滞病人，可植入永世式心脏起搏器，格外是DDD，可防范苏醒，提高心输入量，改良生活质量。

4.改良心肌代谢 DCM 后在心肌代谢上存在一定停滞，妥当运用改良心肌代谢药物，有助于DCM 病情的改良和动摇。常用的营养药物有：二磷酸果糖(1，6-二磷酸果糖，FDP)、曲美他嗪、泛癸利酮(辅酶Q10)、维生素C、叁磷腺苷(ATP)、辅酶A、肌苷、牛磺酸，也可用极化液。

5.其他治疗

(1)肾上腺皮质激素：不宜老例运用，下列几种环境时可思量应用：①心肌活检或核本心肌扫描证明心肌有炎性排泄变化者。②归并急性左心衰者，短时间、大剂量应用糖皮质激素有利于控制心衰。③高度房室传导停滞。④难治性心衰。

(2)中药治疗：可选用生脉散改良心肌血液提供，促进心肌供氧，改良心肌效果。在1999 年8 月天下心肌炎、心肌病学术研讨会上，杨英珍报告了国度“九五”公关课题，多单位协作临床治疗的资料，对DCM 病患，老例治疗加生脉、黄芪、牛磺酸中中医连合治疗，可清楚改良临床体征、提高左室效果。黄芪有抗病毒、调理免疫和增长心肌紧缩力的作用，临床上老例运用黄芪治疗DCM 是需要的。

(3)甲状腺素：甲状腺素对心血管体系的作用早就为人们所关注，初期人们发明甲状腺疾病时，诱发心房纤颤、心绞痛好转、少数病患出现心力弱竭。晚近人们发明其对心血管有积极治疗的方面，包括正性肌力作用、增强心脏紧缩和舒张效果、减低外周血管阻力、增长心脏排血量高涨血清胆固醇、淘汰心脏外科手术后房颤的多发率。

底子研讨表现T3 能变化Na+流，使心肌紧缩力和紧缩速率多发变化。此中Na+-Ca2+交流变化，使心肌紧缩力增强，心肌细胞复极化变化使心率增快。甲状腺素还可增长β受体密度，从而改良了DCM 病患陪伴的β受体下调;增长心肌紧缩力。Frvhwald 等观察61 例DCM 病患大多伴有亚临床型甲状腺病变。

(4)重组生长激素：比年来人们发明生长激素(GH)不但参与人体生长的调理进程，诸如促进肌肉质量，肌肉强度、身体布局和能量代谢，并且还影响到心脏的发育和心肌增厚的调理进程。生长激素(GH)程渡过高或过低均可损害心脏的布局和效果，使代谢多发变化，如高脂血症，增长体内脂肪，使动脉粥样硬化延迟多发，从而淘汰预期寿命。

生长激素(GH)程渡过高如肢端肥大症病患心室向心性肥厚伴高血压、心肌间质纤维化致室性心律变态、高胰岛素血症、心脏舒张效果受损。GH 缺乏可淘汰左室心肌重量、减低LVEF，慢性GH 缺乏可惹起DCM 乃至出现心力弱竭。底子实行表现生长激素(GH)对心肌细胞作用重要经过类胰岛素生长因子-I(IGF-I)完成的。IGF-I 可使作育的心肌细胞肥厚伴心肌特异基因表达增强。

临床实行表现DCM 病患左室心肌分质变化与血浆IGF-I 浓度变化相关。基于生长激素(GH)用于GH 缺乏病患能增长左室心肌重量，改良心效果提示生长激素(GH)可用于DCM 的治疗。有临床研讨将重组生长激素(rhGH)用于中、重度心衰DCM病患可使病患心肌重量清楚增长、左室腔内径减小、左室紧缩末室壁应力下降，改良活动时心输入量。

生长激素(GH)用于治疗DCM 如今尚处于临床试用阶段，疗效不确切，双盲、比拟实验表现生长激素(GH)不克不及改良病患临床体征和心脏效果，同时用度昂贵，有碍生长激素(GH)在临床进一步运用。

6.起搏器治疗 对伴有病窦综合征或二度以上房室传导停滞的DCM 病患，安排心脏起搏器有助于提高心率增长心搏量、改良临床体征。近几年，安排起搏器治疗DCM 越来越遭到重视。有学者以为伴故意脏扩展的DCM 病患安排双腔起搏器后，随访1～5 年DCM 病患的心界增加、左室射血分数增大，是由于心尖部起搏变化了心室紧缩次第、从而减低室壁应力、改良心肌纤维分列。

双腔起搏保管了房室同步、变化了心室舒张、改良了心室舒张期富余、减低了二尖瓣反流。房室间期设置过长或过短均会促使血活动力学好转，有学者以为契合的房室间期是：左室紧缩应在心房紧缩使左室压力上升达峰值后立刻出现。对伴有顽固性阵发性室性心动过速、心室惊动的DCM 病患陈设心脏自动转复-除颤仪(AICD)能自动中止突发的室性心动过速和心室惊动，清楚延伸病患生命，但不克不及中止病情的生长。

7.参与治疗 对伴有慢性心房扑动的DCM 病患主张实施射频溶解术，随着心房扑动的流失，心脏效果清楚改良，乃至充血性心衰体征完全流失。这是由于伴心房扑动的DCM 病患左心室效果低下重要由心动过速诱发所至，故这类病患应思量射频溶解治疗。

8.外科治疗

(1)左室减容手术：左室减容手术由Batista 等起首报道，他们将DCM 病患扩展的左心室游离壁纵向局部切除。结果发明术后病患左室容积减小，心效果得以改良。作用机理：DCM 病患左室扩展、松弛，减容手术后左室腔减小更趋向于椭圆形，使左室壁局部应力减小，心室肌僵硬度减低，左室椭圆化，减小局部左室后负荷(如紧缩期室壁应力)进一步减警觉室耗氧量，改良左室泵效果。但是，减容手术后心衰减轻和心律变态有关的逝世亡率很高，从而阻碍该手术在临床上的运用。

(2)静态心肌成形术：1993 年Carpentier 等起首报道一种静态心肌成形术，将DCM 病患左侧背阔肌疏散、包裹扩展的心脏，术后两周末尾用直流电抚慰背阔肌以顺应心率抚慰紧缩，从而增长有力的左心室的紧缩力，术后心导管表现肺动脉压、肺动脉楔嵌压和左室压无清楚变化有作者以为留神脏移植忌讳时，此法可作为改换要领之一。作用机制：①骨骼肌包绕心脏，起到缠绕作用，从而抑制衰竭的心脏重塑。②骨骼肌的自动紧缩协助，增强了衰竭心脏的紧缩力。

(3)左心协助装置：Cooley 等起首提出暂机遇器循环支持用于等候心脏供体的病患。之先人们末尾研讨左心协助装置(LAVD)用于等候心脏移植的初期心衰病患过渡时期。如今报道的LAVD 重要有TCI 和Navaco 两种可埋藏式LAVD。LAVD包括体内陈设的驱动器、体外控制部和电池盒。驱动部陈设在腹腔，经流入管、流出管穿过膈肌区分衔接升自动脉近端和左室心尖部。

经皮导线衔接驱动部和控制部及电池盒。驱动部内陈设方向相反的两个驱动片、一个生物瓣(猪心包)和能量转换器，可将左心室血液直接泵入升自动脉。体外控制部和电池盒可挂于皮带上或置于挎包中，便于携带。陈设LAVD 有惹起以下并发症的大约：出血、熏染、右心衰竭、溶血、着末器官效果失谐和血栓栓塞等。

(4)心脏移植。自从Barnard 1967 年终次完成同种异位心脏移植术，30 多年来心脏移植从实验阶段过渡到临床运用阶段，如今在国际上运用渐广。

我国心脏移植起步较晚，生长愚钝。1978 年上海瑞金医院首例心脏移植病患存活109天，1992 年北京安贞医院、牡丹江心血管医院、哈尔滨医科大学附属二院先后报道心脏移植告成，如今存活者已有高出5 年。1993 年北京阜外心血管病医院报道心肺移植。存在标题：供体缺乏、用度昂贵、术后熏染、术后排挤反响。

9.择优方案

(1)洋地黄：心力弱竭缓解期，地高辛应从小剂量末尾，用法：0.125～0.25mg/d，连服5～7 天。达稳态血药浓度后，改用维持量0.25～0.25mg/d。DCM宜中止用药。急性心衰发病时。应静注毛花苷C(西地兰)，0.2～0.6mg，24h 总剂量<1.2mg。

(2)利尿药：主张排钾和保钾利尿药适用。缓解期，氢氯噻嗪(双氢克尿噻)(25～150mg/d，3 次/d)与螺内酯(氨体舒通)(20～40mg/d，3 次/d)，中止用药。急性发病期，静脉注射快呋塞米(速尿)利尿药可矫捷减轻心脏前负荷，呋塞米(速尿)20～80mg，静注。但在心衰缓解后，体内钠水潴留不清楚时应停用。用利尿剂时期应关注电解质的平衡，血容量形状，血压环境，如发明有低钾、低镁、低钠、低氯、低血压、尿素氮降低，应立刻停药或减量。

(3)血管扩张药：首选ACEI，应临时应用，可高涨DCM 时血浆肾素活性。可选择培哚普利(2～4mg/d，1 次/d)、贝那普利(2.5～10mg/d，1 次/d)等长效制剂，从小剂量末尾冉冉增至维持量。可和螺内酯(氨体舒通)适用，但应关注防范高血钾、低血压。螺内酯(氨体舒通)可中止给药。ACEI 咳嗽作用清楚时，如不克不及耐受可改用血管告急素受体拮抗药。急性心力弱竭发病时，可用硝普钠，5%的葡萄糖或盐水250～500ml，加硝普钠50～100mg，静脉滴注。从小剂量末尾，常用剂量30～70μg/min，最大剂量<300μg/min。

(4)β-受体停滞药：为DCM 的首选药物，临时应用，但心力弱竭急性发病时禁用。宜选用非选择性β1 停滞药，美托洛尔(倍他乐克)(12.5～100mg/d)，从小剂量末尾，冉冉增至维持量，对心率<50 次/min，低血压，传导停滞者禁用。

(5)抗心律变态：首选胺碘酮，为广谱抗心律变态药物，反作用较小。对室性、室上性均有效。特别是伴有房颤者，可控制心室率，及促使房颤转复。1 次0.2g，3 次/d，5～7 天后，冉冉减至维持量0.1～0.2g/d。

10.病愈治疗 研讨资料标明，身体熬炼能改良老龄心血管效果。老龄人永劫间妥当熬炼身体，使最大氧摄入量增长1/3，同时心脏搏出量增长，心率、血管阻力及血压下降，心脏储藏效果增长。以是应鼓舞老龄人参与能耐受的体育活动，举行妥当的通常性的熬炼，对老龄心肌病的防范，治疗和病愈有较大的作用。

在DCM 病程初期，自发体征细微，在康健体检或因其他疾病就诊时而诊疗DCM 的病患，对这类病患应夸张活动疗法。临时体育熬炼可提高心脏效果。老龄人可选择低强度、永劫间的活动项目，如快步辇儿走、长途步辇儿、慢跑游泳、打乒乓球打网球、打太极拳、武术、骑自行车和登山等活动，或应用室内健身东西如蹬车活动等。

对有栓塞、苏醒和充血性心力弱竭、重复性心律变态的DCM 病患，在药物治疗的底子上除过度活动外应关注生理疗法，消弭精神告急、恐惧等抑制头脑压力过重。并同时引导DCM 家眷共同大夫作好病人的病愈教诲，包括对病患的饮食生活等方面的照顾护士。对初期充血性心力弱竭的病患，因思量参与、手术、心脏移植等治疗。