肝上皮性肿瘤的病因学

乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒或两者的慢性感染是全球肝细胞筋最常见的病因。在西方南部，酒精导致的肝损伤是肝硬化的第一位病因，且是肝细胞癌最重要的风险因素。在中国南部和撤哈拉以南的非洲，饮食摄入高含量黄曲霉素可能是—种特殊的环境危险，尤其是在乙型肝炎病毒慢性感染的个体。其他的外源性因素包括离子负荷、长期使用口服避孕药和高剂量促蛋白合成类固酵。肝硬化的发展，尤其是在与遗传性疾病如α-1-抗胰蛋白酶缺乏症或血色病相关时，患者发生肝细胞癌的风险显著升高。当病因学风险因素共同存在时，肝细胞癌的发生风险升高，如丙型肝炎病毒感染和酗酒，或乙型肝炎病毒感染和接触黄曲霉素。

1.肝硬化

肝癌 主要的临床风险因素是肝硬化，明显独立于其病因学。约70％～90％的肝细胞癌发生于有大结节型肝硬化的患者，其特点为大小不等的大结节(直径可达数厘米)，内有汇管区和输出静脉，结节被宽而不规则的结缔组织和瘢疽所分隔。大结节和大小结节混合型肝硬化是由病毒性肝炎、代谢性疾病和中毒性肝损伤引起的典型或相关改变。小结节性肝硬化由约3mm的均一结节组成，缺乏典型的肝结构，不含有中央静脉。常是酒精性肝病、血色病和胆汁性肝硬化后期可见到典型的病变。

2．乙型肝炎病毒

乙型肝炎病毒是一种小DNA病毒，属于称为肝DNA病毒属的亲肝DNA病毒组。乙型肝炎病毒由一个外壳[主要由乙肝表面抗原(HBsAg)组成]和内核[核蛋白壳，内含乙肝核心抗原(HBcAg)、DNA多聚酶/反转录酶和病毒基因组]构成。基因组由部分为双链环绕的DNA分子组成，约有320个碱基对，具有已知的序列和遗传组成。最近几年，在乙型肝炎病毒感染的患者中检测到一些发生病毒基因和遗传调节元件突变的乙型肝炎病毒变种。流行病学研究令人信服地表明，肝细胞癌发生与慢性乙型肝炎病毒感染密切相关。在慢性乙型肝炎病毒感染个体的肝细胞癌发病率比无感染者高约100倍，而出生时即感染乙型肝炎病毒的男性肝细胞癌发病的风险接近50％，由于尚不明了乙型肝炎病毒诱导和肝感发生的完整的分子机制，仍缺乏明确的证据证明乙型肝炎病毒的直接致癌作用。尽管如此，至少3点证据支持乙型肝炎病毒在肝细胞癌发生中的直接作用。

(1)乙型肝炎病毒DNA整合到肝细胞癌和染色体DNA中。

(2)乙型肝炎病毒-X基因在乙型肝炎病毒相关的肝细胞癌发病机制中的角色特定的结合并使P53失活。

(3)慢性肝炎感染的动物模型中肝细胞癌的发生。此外，随着乙型肝炎病毒疫苗的使用肝细胞癌的发病率下降，明确的支持其病因学作用。与单独的乙型肝炎病毒感染相比，慢性丁型肝炎病毒感染不会增加肝细胞癌发生的危险性，但从丁型肝炎病毒到肝细胞癌发生的潜伏期为30～40年，单独的HBV感染则为30～60年。

3.丙型肝炎病毒

丙型肝炎病毒是—种有极性的单链RNA基因组，长约10kb，编码1愿个由3010～3003个氨基酸组成的单一多聚蛋白。从5’～3’翻译后直接产生结构蛋白C(RNA结合核壳蛋白)、E1和E2外壳蛋白和非结构蛋白NSI-5，包括RNA依赖的RNA多聚酶。

当丙型肝炎病毒基因组被克隆出来时已证实，不同区域分离出来的病毒有显著