肺栓塞的治疗方法有哪些?

治疗

固然肺栓塞的血栓，局部乃至全部可自行溶解、流失，但经治疗的急性肺栓塞病患比不治疗者病逝世率低5～6倍，因此，一旦确定诊疗，即应积极举行治疗，不幸的是能失掉准确治疗的病患仅30%。

肺栓塞的治疗目的是使病患渡过危殆期，缓解栓塞惹起的心肺效果混乱和防范再发;尽大约地规复和维持充足的循环血量和结构供氧。

对大块肺栓塞或急性肺心病病患的治疗包括及时吸氧、缓解肺血管痉挛、抗休克、抗心律变态、溶栓、抗凝及外科手术等治疗。对慢性栓塞性肺动脉高压和慢性肺心病病患，治疗重要包括阻断栓子源头，防范再栓塞，行肺动脉血栓内膜切除术，高涨肺动脉压和改良心效果等方面。

1.急性肺栓塞的治疗

(1)救援要领：肺栓塞发病反面二天最损伤，病患应支出ICU病房，延续监测血压、心率、呼吸、心电图、中间静脉压和血气等。

①一样寻常处置惩罚：使病患寂静、保暖、吸氧;为恬静、止痛，需要时可赐与吗啡、哌替啶、可待因;为防范肺内熏染和治疗静脉炎运用抗生素。

②缓解迷走神经张力过高惹起的肺血管痉挛和冠状动脉痉挛，静脉注射阿托品0.5～1.0mg，如不缓解可每1～4小时重复1次，也可给罂粟碱30mg皮下、肌内或静脉注射，1次//h，该药也有恬静和淘汰血小板聚集的作用。

③抗休克：归并休克者赐与多巴胺5～10μg/(kg·min)、多巴酚丁胺3.5～10μg/(kg·min)或去甲肾上腺素0.2～2.0μg(kg·min)，矫捷矫正惹起低血压的心律变态，如心房扑动、心房惊动等。维持平均动脉血压>80mmHg，心脏指数>2.5 L/(min·m2)及尿量>50ml/h。同时积极举行溶栓、抗凝治疗，攫取病情矫捷缓解。需指出，急性肺栓塞80%逝世亡者逝世于发病后2h以内，因此，治疗救援须抓紧举行。

④改良呼吸：如并有支气管痉挛可运用氨茶碱、二羟丙茶碱(喘定)等支气管扩张剂和黏液溶解剂。也可用酚妥拉明10～20mg溶于5%～10%葡萄糖100～200ml内静脉滴注，既可清扫支气管痉挛，又可扩张肺血管。呼吸衰竭紧张低氧血症病患可短时运用机器通气治疗。

(2)溶栓治疗：30年前急性肺栓塞溶栓疗法被先容到医学界时是作为一项庞大的、英勇的、背注一掷的末了治疗标领，必要庞大的人力、物力及财力支持。尽管在1977年和1978年美国食品药物操持局已先后允许链激酶和尿激酶用于肺栓塞的治疗，但直到20世纪80年代中期实践上是很少应用的。急性心肌梗逝世溶栓治疗的告成使肺栓塞溶栓疗法举行再查抄，并随后的一系列临床实验已使肺栓塞当代的溶栓疗法变得比拟寂静、矫捷、简便和更为有效。

在美国，如今估量尚不敷10%的肺栓塞病患用了溶栓治疗，该疗法的不敷普及大约是肺栓塞病逝世率临时不降的紧张缘故原因之一。我国在20世纪90年代冉冉展开了急性肺栓塞溶栓治疗，格外是颠末1997～1999年“急性肺栓塞尿激酶溶栓、栓复欣抗凝多中间临床实验”研讨后，溶栓要领已趋向范例化。

溶栓疗法是药物直接或直接将血浆蛋白纤溶酶原变化为纤溶酶，矫捷裂解纤维蛋白，溶解血块;同时经过清扫和灭活凝血因子Ⅱ、V和Ⅷ，滋扰血液凝血作用，增强纤维蛋白和纤维蛋白原的降解，抑制纤维蛋白原向纤维蛋白变化及滋扰纤维蛋白的聚合，发扬抗凝效应。常用的溶栓药有：

①链激酶(streptokinase, SK)：是从丙组β-溶血性链球菌疏散纯化的细菌蛋白，与纤溶酶连合构成激活型复合物，使其他纤溶酶原变化成纤溶酶。链激酶具有抗原性，至少6个月内不克不及再运用，作为循环抗体可灭活药物和惹起紧张的过敏反响。

②尿激酶(urokinase, VK)：是从人尿或作育的人胚肾细胞疏散所得，无抗原性，直接将纤溶酶原变化成纤溶酶发扬溶栓作用。

③阿替普酶(重组结构型纤溶酶原激活剂,rt-PA)：是新型溶栓剂，用种种细胞系重组DNA技艺消费，阿替普酶(rt-PA)亦无抗原性，直接将纤溶酶原变化成纤溶酶，对纤维蛋白比SK或UK更具有特异性(较少激活满身纤溶酶原)。

美国食品药物操持局允许的肺栓塞溶栓治疗方案是：A.链激酶负荷量25万U/30min，继10万U/h，延续24h滴注;B.尿激酶负荷量2000U/lb(磅)/10min (1磅=0.4536kg)，继2000U/(1b·h)，延续滴注12～24h;C. 阿替普酶(rt-PA) 100mg/2h，延续外周静脉滴注。1992年Goldhaber等比拟了尿激酶负荷剂量100万U/l0min，继300万U/2h静脉滴注方案与阿替普酶(rt-PA) 100mg/2h静脉滴注方案，结果对急性肺栓塞的疗效与寂静性方面两方案相似。

海外“急性肺栓塞尿激酶溶栓、栓复欣抗凝多中间临床实验”规则的溶栓方案是尿激酶2万U/(kg·2h)，外周静脉滴注。某院溶栓方案尿激酶与上相同，阿替普酶(rt-PA)以体重多少为50～100mg/2h，外周静脉滴注。

溶栓疗法的益处是：①比单用肝素血块溶解得快;②可矫捷规复肺血流和右心效果，淘汰并发休克大块肺栓塞的病逝世率;③淘汰血压和右心效果正常肺栓塞病患的病逝世率和复发率;④加快小的外周血栓的溶解，改良活动血活动力学反响。

急性肺栓塞溶栓治疗的顺应证是：①大块肺栓塞(高出两个肺叶血管);②不论肺栓塞的解剖学血管大小伴有血活动力学变化者;③并发休克和体动脉低贯注[即低血压、乳酸酸中毒和(或)心排血量下降]者;④原故意肺疾病的次大块肺栓塞惹起循环衰竭者;⑤有体征的肺栓塞。

肺栓塞溶栓治疗的忌讳证：相对忌讳证有：①近期活动性胃肠道大出血;②两个月内的脑血管不测、颅内或脊柱创伤或外科手术;③活动性颅内病变(动脉瘤、血管畸形、癌症)。相对忌讳证有：①未控制的高血压(紧缩压≥180mmHg，舒张压≥110mmHg);②出血性糖尿病，包括归并紧张肾病和肝病者;③近期(10天内)外科大手术、不克不及被挤压止血血管的穿刺、器官活检或消费;④近期大小创伤、包括心肺复苏;⑤熏染性心内膜炎;⑥怀胎;⑦出血性视网膜病;⑧心包炎;⑨动脉瘤;⑩左房血栓;⑩潜伏的出血性疾病。

肺栓塞溶栓治疗的详细实行：

①溶栓前必需确定诊疗，可用无创要领，如放射性核素肺贯注(或加通气)扫描及增强CT，需要时做肺动脉造影查抄明白诊疗。偶然病患病情不允许搬动去做进一步查抄或医院无需要的配置去确诊，此时重要寄予临床做出评价，最紧张的是扣问提示肺栓塞的体征，观察颈静脉，做下肢深静脉查抄，连合心电图、X线胸片及动脉血气等变化，仔细片面做床旁超声心动图查抄(经胸和食管)去发明肺栓塞的直接与直接征象，并为清扫需鉴别的疾病做出坚决。

②急性肺栓塞最相宜的溶栓时间窗与急性心肌梗逝世差异，肺栓塞溶栓的重要目的是溶解血栓，而不美满是掩护肺结构，因肺结构有双重血运提供，并又可直接从肺泡摄氧，故肺结构缺氧坏逝世一样寻常多不多发，纵然多发也相对较轻。因此，只需血栓尚未机化均有血栓溶解的机遇。应当说，发病后或复发后愈早溶栓结果愈好，最后溶栓时间限在5天以内，其后发明第6～14天溶栓也有一定疗效，故现已将肺栓塞的溶栓时间窗延伸至14天。

③慎重思量溶栓治疗的顺应证与忌讳证，格外要细致征求神经体系疾病史，如有无发病性右或左手有力，言语困难，头痛，视觉变化等和相关治疗史及其他忌讳证。

④溶栓前查验血型和备血，输血时要滤出库存血血块。

⑤溶栓前用一套管针做静脉穿刺，保管此静脉通道至溶栓完毕后第2天，此间抑制做静脉、动脉穿刺和有创查抄。

⑥选择任一溶栓药均可，海外运用较多的是尿激酶。阿替普酶(rt-PA)的作用似略好于其他两种，但代价较贵。药物剂量通常按体重调理。

一样寻常经外周静脉给药，Verstraete等比拟了34例肺栓塞病患阿替普酶(rt-PA)左近静脉与肺动脉内给药的结果，未发明肺动脉内给药比左近静脉给药更良好，两个用药途径的溶栓速率，出血及周身溶栓形状均相似。但在一些特别环境，如有相对忌讳证或潜伏出血的病患肺动脉内给药剂量较小可抵达与周身大剂量给药相同的结果，出血的损伤性也相对较小，但需做心导管查抄，增长穿刺部位的出血。

⑦溶栓进程尽管即使淘汰病患搬动。

⑧与心肌梗逝世差异，肺栓塞溶栓进程不消肝素，溶栓药剂量结实，故不需监测局部凝血活酶时间(activated partial thromboplastin time，APTT)、纤维蛋白原水平或其他凝血目的。溶栓完成后应测APTT，如小于比拟值2.0倍(或<80秒)末尾运用肝素(不消负荷剂量)，APTT维持在比拟值的1.5～2.0倍，如大于2.0倍则每2～4小时测1次APTT，直至治疗范围再末尾应用肝素。如不克不及及时测定APTT，可于溶栓完毕后顿时赐与肝素，再依据APTT调停剂量。

溶栓疗法的疗效文献报道不一，“急性肺栓塞尿激酶溶栓，栓复欣抗凝多中间临床实验”有肺贯注扫描和(或)肺动脉造影复查结果的101例病患运用了国产尿激酶，溶栓疗效为86.1%。

溶栓疗法最紧张的并发症是出血，各家统计不一，平均为5%～7%，致逝世性出血约为l%。3种溶栓药大出血的多发率相似，阿替普酶(rt-PA)、UK和SK区分为13.7%，10.2%和8.8%。最紧张的是颅内出血为1.2%，约半数逝世亡，舒张压降低是颅内出血另一个损伤原因。

腹膜后出血体征未几，比拟规避，多表现为缘故原因不明的休克，应关注观察。别的较紧张的出血是肺动脉造影股静脉穿刺部位，多构成血肿。“急性肺栓塞尿激酶溶栓、栓复欣抗凝多中间临床实验"101例病患运用尿激酶溶栓无1例多发大出血，5例穿刺部位出血。

一样寻常小量出血者可不予处置惩罚，紧张出血时顿时停药，输冷沉淀和(或)奇异冷冻血浆及对氨基苄胺或氨基己酸等。颅内出血请神经外科医师紧急会诊。溶栓药其他反作用还大约有发热、过敏反响、低血压、恶心、呕吐、肌痛、头痛等。过敏反响多见于用链激酶病患。

当代肺栓塞溶栓疗法已有很猛提高，寂静、有效，治疗方案趋向简便和范例化，不一定都必需做肺动脉造影确诊，治疗时间窗延伸至14天，剂量结实或按体重给药，外周静脉2h滴注，不做血凝目的监测，可在伟大病房实行。因此，溶栓疗法应积极推行、普及。

(3)抗凝治疗：肺栓塞抗凝治疗是有效的，紧张的。依据1组516例肺栓塞病患的统计，抗凝治疗组的生活率为92%，复发率为16%，而非抗凝治疗组区分为42%和55%，差异十分清楚。抗凝治疗1～4周，肺动脉血块完全溶解者为25%，4个月后为50%。常用的抗凝药物有肝素和华法林。

肝素：规范的伟大肝素是一高硫酸酯黏多糖，由猪肠黏膜或牛肝局部纯化所得，其分子量从3～30kDa，平均15kDa。低分子量肝素(LMWHs)是伟大肝素的断片，比伟大肝素与血浆蛋白和内皮细胞连合的较少。因此，低分子量肝素有较大的生物应用度，较好的可预测的剂量反响和较长的半衰期。

肝素重要经过与抗凝血酶Ⅲ(ATⅢ)起作用，后者是一酶，抑制凝血酶(因子Ⅱa)，X a，Ⅸa，Ⅺa和Ⅻa，继而促使ATⅢ构形革新，提高其活性约100倍到1000倍。防范附加血栓的构成，使内源纤维蛋白溶解机制溶解已构成的血块，但肝素不克不及直接溶解已存在的血栓。

35例肺栓塞病患随机比拟了肝素和慰藉剂的结果，结果16例肝素治疗的病患中无1例复发，而19例运用慰藉剂的病患中10例复发肺栓塞，此中5例逝世亡，标明肺栓塞肝素治疗是有效的。

不过肝素的作用是有限的，由于连合凝血酶的血块可不受肝素-抗凝血酶Ⅲ的抑制，因此由于伟大肝素与血浆蛋白连合大约出现肝素抵御。肝素是治疗急性肺栓塞的底子，治疗前应思量出血的损伤原因，如既往运用抗凝剂的出血史，血小板淘汰症，维生素K缺乏，年轻，底子疾病及归并用药等。

最常无视的查抄是大便潜血阳性的直肠查抄。文献报道，Raschke给药方案可达快速、有效和寂静肝素化，运用肝素末尾几天为抵达充沛的抗凝作用，肝素滴注常需达1500～2000U/h。表3为依据体重“Raschke”肝素谋略表。

某院常用的肝素给药要领是静脉滴注，负荷量为2000～3000U/h，继之700～1000U/h或15～20U/(kg·h)维持。有报道肺栓塞病患肝素半寿期收缩，约为正伟人的50%，治疗剂量宜妥当增长。

用伟大肝素治疗必要监测，激活的局部凝血活酶时间(APTT)至少要大于比拟值的1.5倍(通常是1.5～2.0倍)，在有效抗凝范围内赐与最小肝素治疗剂量。血浆肝素水平约莫在0.2～0.5 U/ml之间。测定血浆肝素水平在两种环境格外有效：①监测由于狼疮抗凝血或抗心脂质抗体基线APTT增长的病患;②监测深静脉血栓构成和肺栓塞每天必要大剂量肝素的病患。

用药限期以急性进程停顿，临床环境好转，血栓清楚溶解为止，通常7～10天。肝素治疗进程少数病患可多发血小板淘汰，因此，每3～4天需复查血小板计数1次，血小板计数在(70～100)×109/L时肝素仍可运用，小于50×109/L时应抑制用药。

肝素最紧张的反作用是出血，出血的损伤性除底子血小板计数外，与年龄、底子疾病、肝效果不全及并用药物等也有关。少数中等量出血中缀肝素治疗已充足，因肝素半寿期仅60～90min，APTT通常在6h内规复正常。重新运用肝素或以小剂量末尾或交替给药，重要决议于出血的水平、再栓塞的损伤和出血的范围。

要挟生命的变乱或颅内出血，抑制肝素的同时运用硫酸鱼精蛋白(鱼精蛋白)，后者与酸性肝素连合构成动摇的复合物，逆转抗凝活性。硫酸鱼精蛋白(鱼精蛋白)，的用量约莫100单位肝素需用1mg，愚钝静滴(如50mg/10～30min)。硫酸鱼精蛋白(鱼精蛋白)，可惹起过敏反响，格外是既往表露于硫酸鱼精蛋白(鱼精蛋白)的糖尿病病患。与肝素有关的反作用另有血小板淘汰、骨质疏松及转氨酶降高等。

华法林：是维生素K的抵抗剂，制止凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ和X的γ羧酸酯的激活。华法林抗凝的第5天，纵然凝血酶原时间很快延伸，其作用仍大约是不充沛的。凝血酶原时间延伸最后大约反响凝血因子Ⅶ的耗竭，其半寿期约6h，而凝血因子Ⅱ的半寿期为5天。在活动性血栓构成进程末尾运用华法林治疗时，C蛋白和S蛋白下降，使凝血酶原孕育多发潜伏效果，颠末肝素与华法林堆叠治疗5天，非抵抗性华法林的前凝血作用可被抵消。

肝素通常运用5～7天，APTT证明已抵达有效治疗范围的第1天始用华法林，初次剂量一样寻常为3.0mg，以后依据INR调停剂量，临时服用者INR宜维持在2.0～3.0之间。周身疾病病患常伴维生素K缺乏，易致抗凝过量。口服抗凝药至少延续6个月。停用抗凝剂应冉冉减量，以抑制多发反跳，增长血凝。

运用抗凝疗法的忌讳环境有活动性胃肠道出血、创伤、术后、熏染性心内膜炎、未控制的重症高血压、脑血管病、潜伏出血性疾病等。华法林最重要的毒反作用是出血，多发率约为6%，大出血为2%，致逝世性出血为0.8%。出血随INR增长而增多，出血的损伤原因有肝、肾疾病、酒精中毒、药物相互作用、创伤、恶性癌症和既往胃肠道出血等。年龄也是一紧张原因。

要挟生命的大出血需紧急用冷沉淀或奇异冷冻血浆治疗，使INR正常，顿时止血。不太紧张的出血可运用维生素K10mg皮下或肌内注射，在6～12h内逆转华法林的作用。但是，此项治疗将使病患长达12周对华法林相对耐药，给再运用华法林治疗带来困难。伴INR延伸的轻度出血只需中止华法林治疗，不需输冷冻血浆，直至INR规复相宜的治疗范围。要是INR在治疗范围内多发出血时，应疑有和清扫规避性恶性癌症疾病的大约。

(4)手术治疗

①肺动脉血栓摘除术：用于伴有休克的庞大肺栓塞，紧缩压低到100mmHg，中间静脉压增高，肾效果衰竭，外科治疗失败或不宜外科治疗者。在体外循环入手术，手术逝世亡率很高。

②导管分裂肺栓塞：一样寻常用特制的猪尾旋转导管分裂伴休克的大块急性肺栓塞，也可同时适用局部溶栓。分裂后休克指数下降，48h肺动脉平均压清楚下降，有遵从为60%，逝世亡率为20%。多用于溶栓和抗凝治疗忌讳的病患。

③安排下腔静脉滤器：下腔静脉滤重视要用于已证明栓子源头于下肢或盆腔者，用以防范肺栓塞的复发。其最重要的顺应证有：

A.证明有肺栓塞并抗凝治疗忌讳：活动性出血;担忧大出血者;抗凝惹起的并发症;谋划增强癌症化疗者。

B.尽管已充沛治疗而抗凝失败者(如肺栓塞复发)。

C.高危病患的防范：普及、举行性静脉血栓构成;行导管参与治疗或外科血栓切除术者;紧张肺动脉高压或肺心病者。少数无漂动的DVT很少多发栓塞，可以单纯肝素抗凝治疗。因滤器只能防范肺栓塞复发，并不克不及治疗DVT，因此安排滤器后仍需抗凝，防范进一步血栓构成。近来，有可以取出的滤器用于防范溶栓进程栓子零落招致的肺栓塞再发，结果较好，并发症也较少。

④深静脉血栓构成的治疗：约70%～90%急性肺栓塞的栓子源头于DVT的血栓零落，格外是下肢深静脉尤为罕见，因此，对急性肺栓塞病患的治疗绝不克不及无视DVT的查抄和处置惩罚，以防肺栓塞的再发。DVT的治疗准绳是卧床、患肢举高、抗凝(肝素和华法林)、消炎及应用抗血小板集聚药等。

至于深静脉血栓构成病患的溶栓治疗尚不敷成熟。少数病患对溶栓疗法有忌讳，要是溶栓药从外周静脉赐与，完全梗塞的静脉血栓构成不克不及溶开。

因此，美国食品药物操持局允许的DVT溶栓方案(链激酶25万U静滴，继10万U/h维持24～72h)，结果是不自得的，由于延时链激酶滴注通常惹起过敏反响，以及链激酶的浓度需2～4倍才气抵达维持周身溶栓形状。尿激酶大约作用会好一些。因此，DVT的溶栓治疗应视环境一般化实行。

2.慢性栓塞性肺动脉高压的治疗 慢性栓塞性肺动脉高压的发病率尚不明白，已往以为是一少见的疾病，如今以为比预料的为多，约占肺栓塞的1%～5%。

海外的多发率大约更高。慢性栓塞性肺动脉高压可来自急性肺栓塞的结果，更多来自重复的肺栓塞。起病多愚钝或规避，临床表现相同原发性肺动脉高压，放射性核素肺通气/贯注扫描、增强CT、MRI、肺动脉造影及下肢静脉查抄等有助于二者的区分。

慢性栓塞性肺动脉高压的治疗包括手术、抗凝(口服抗凝药)、血管扩张药，吸氧及强心、利尿等。

(1)肺动脉血栓内膜切除术：对慢性大血管血栓栓塞性肺动脉高压病患可行肺动脉血栓内膜切除术(pulmonary thromboendarterectomy)治疗。选择手术病患的重要规范是：

①静息肺血管阻力至少大于300dyn·s·cm-5大约4个Wood单位。

②肺动脉造影和血管镜查抄确定外科手术可以抵达的血栓，如主肺、肺叶和肺段动脉血栓。在此以远的血栓不克不及做动脉内膜切除术。

③无归并肾脏病、冠心病、血液病、清楚的间质性肺病或脑血管病，以淘汰围术期的逝世亡率。

术前数天需老例安排滤器，除非明白除外血栓来自下肢和盆腔，通常，需做下肢静脉造影，选择从何侧股静脉途径布置滤器，以抑制血栓零落。肺动脉血栓内膜切除术在体外循环深高温麻醉下举行。手术逝世亡率已降到l0%或更低。值得指出的是，慢性栓塞性肺动脉高压一样寻常不适于血管成形术，也不适用溶栓治疗。

(2)抗凝治疗：促使下肢静脉血栓机化，防范肺栓塞再发，并大约促进局部血栓溶解、再通。常用的药物为华法林，疗程6个月以上，某院临时随诊病患中用药最尊长已达4年，此中有的病患因停药后体征减轻，仍在延续运用，少数病患病情动摇。

(3)血管扩张药等治疗：栓塞性肺动脉高压除机器梗塞原因外，体液原因也大约参与局部作用，具有局部可逆性。临床可以试用硝苯地平，地尔硫卓等血管扩张药。

(4)心力弱竭的治疗：当右心房压降低，有清楚右心衰竭时可运用地高辛、利尿剂、血管告急素转换酶抑制剂及多巴胺等治疗。初期病患疗效比拟自得。