穿透性心脏外如何治疗

心脏创伤应以手术治疗为主。清扫心包腔内血块和积血，修补缝合心脏裂口，才气赶早清扫心包压塞征，控制出血，以及防范并发心包炎。

治疗准绳：凡有血活动力学意义的穿透性心脏毁伤均应尽快手术治疗。赶早清扫心包压塞，控制出血，防范并发症。

(一)救援

1.抗休克治疗

尽快布置中间静脉测压管，快速静脉输血和补液，补充血容量，支持血液循环，这是救援告成的至关紧张的步伐。同时可妥当予以升压药物治疗。

2.坚持呼吸道迟滞，支持呼吸效果

如呼吸道欠迟滞或神态昏倒，应矫捷气管插管人工呼吸。伴有少量血胸或气胸者，应胸腔插管行闭式引流，促使肺收缩改良呼吸。

3.心包穿刺

对确诊心包压塞者，应紧急行心包穿刺术，能使某些紧急病人环境立刻好转。但如延续出血，病情仍会好转，如穿刺针附有塑料导管，可留置导管直至手术减压，放出心包内积血为止。

心包穿刺时病患可采取半卧位(30～50°倾斜)，穿刺点以左侧肋缘下近剑突处为最志向。心包穿刺针可采取细致包穿刺针或塑料的导管引导针，运用金属针时，可在心电图(ECG)监测下举行，将心电图导电极(胸导)连于穿刺针着末，当穿刺针遇到心外膜时，可见ECG的S-T段举高，多么可抑制穿刺时对心肌的误伤。也可在超声波惹起下行心包穿刺术。

如心包穿刺未能抽到血液，但临床上心包压塞的诊疗仍十分大约，宜矫捷在局麻政地剑突下心包开窗探查术。于剑突下做一小正中隐语，去除剑突，推开两侧胸膜，稍许切开膈肌，在心包上开一小窗，纳人手指，探查心包腔后，放入减压经引流管。

经心包穿刺救援后，应尽快预备手术。术前预备以快速少量输血为主，其他抗体克要领为辅。如低血压时，可过度赐与升压药物(如多巴胺、异丙肾上腺素等)，以增长心肌紧缩力。

(二)手术治疗

1.手术顺应证

心肌穿透伤，伴心包压塞或举行性出血性休克者，或心包穿刺减压后又矫捷出现心包压塞征者，都应立刻手术治疗。如循环环已抑制或一样寻常形状太差，应立刻在急诊室内开胸手术。别的病例经细致查抄，要是有确凿无疑的病变，特别故意包填塞体征或出血招致血压下降，须手术治疗。

2.术前特别处置惩罚

要是刺入心脏的刺伤物如尖刀，仍留在胸壁，手术前不宜急于拔出;手术前多发心脏骤停，须紧急开胸作心脏挤压，清扫心包填塞，并以手指暂时控制出血部位，改良心排血量。体外心脏推拿不但有效，并且有减轻心包压塞之虞。

3.麻醉

以气管插管满身麻醉为宜。手术末尾时，赐与大批浅麻醉，并少量给氧。满身麻醉能扩张左近血管，正压呼吸可进一步影响静脉血回流，易诱发心脏停搏。因此，麻醉诱导时要预备紧急开胸，并在切开胸膜前不可间歇正压呼吸。病情危殆，神态不清者，可不消麻醉或采取局部麻醉。

4.体位和隐语

取平卧位，受伤侧举高30°。普及消毒前胸皮肤。隐语的选择依据穿透伤的途径与伤情，须能精良表现心脏伤口。最常采取的隐语为左胸前外隐语，经第四肋间进胸，需要时可堵截第四、五肋软骨，以增长表现。创伤入口在右侧者，则于右侧采取前外隐语。如一侧表现不佳，可延伸隐语，至对侧横断胸骨，并结扎胸廓内血管。疑故意包内大血管毁伤者，宜做正中隐语。前述的剑突下心包开窗术除用于诊疗和救援外，亦可在订定手术时先实行，待发明有血心包，再延伸隐语，做胸骨下右劈开。

在心包压塞时，心包张力极高，一旦切开减压，血液涌出，病患即可有血活动力学上的改良，应矫捷补充血容量。扩展心包隐语，清扫血块。表现心脏佫口，用手指按压暂止血，然后即可举行修补缝合。心房伤口少数可用无创钳钳夹止血。大的心脏裂口，在缝适时大约再次惹起失血，应矫捷补充血容量。动摇循环，以便有充沛的时间举行伤口修补。 修补要领很多，据详细环境选择采取。

⑴手指按合订本裂口后，即以1-0或2-0的Prolene线穿过指尖处裂口的全层心肌，但不穿透心内膜层，手指稍向下移，表现裂口上端，助手立刻结扎缝线，使裂口对合，恰恰止血而不扯破心肌为宜。云云冉冉中止缝合，按压的手指冉冉移开，直至整个裂口封锁为止。

⑵手指按住裂口后，在裂口两侧用牵引缝线，将此牵引线交织牵拉止血，再在直视下中止缝合裂口。而牵引缝线可予抽除或悄然相互结扎。

⑶心肌裂口较大时，用手指梗塞裂口暂止血。先在裂口左近做一荷包缝合。冉冉退入手指，悄然收拢缝线结扎，封锁和增加裂口，然后再轻按裂口外貌止血。按上述要领在指尖外边缝合边后移，直至全部缝合为止。

裂口接近冠状动脉时，可采取心包片或涤纶片衬垫作褥式缝合，将缝线针从冠状动脉下穿过心肌，缝合裂口，抑制毁伤冠状动脉。

⑷心肌裂口过大，难以直接缝合，可埋头包或带蒂肌肉补偿，再做褥式缝合;或阻断上下腔静脉回血60～90s，在心脏富余血量淘汰时，速布置缝线，于再次阻断时结扎缝线。最妥善要领是立刻创立体外循环举行修补。在左胸隐语的病例，可在右心室流出道或肺动脉拔出静脉回流管，于降自动脉或股动脉拔出动脉供血管。心肌裂口用涤纶织片修补缝合。

⑸冠状动脉的裂伤用6-0 Prolene线直接修补。如因断裂而结扎后，远端血液提供遭到停滞，心肌光荣变白，须采取大隐静脉或胸廓内动脉作自动脉冠状动脉旁路搭桥术。

⑹心脏后壁如疑有伤口，应普及切开心包，以手撑悄然翻起心脏，表现后壁，探求裂口，赐与修补。在缺氧、酸血症、低血容量形状下，移动心脏极易惹起心律变态和心脏停搏，应格外关注。心房后壁伤口，由于技艺缘故原因，不易直接缝合，可以用梗塞止血法。

⑺心房的裂口，用无创伤血管钳钳夹后，再予以缝合。一样寻常用4-0或3-0丝线作中止缝合或延续缝合。

⑻要是翻开心包时，多发心脏停跳，应立刻心脏推拿，心腔内注射1∶1000肾上腺素2～3ml，同时将左肺向前牵开，表现降自动脉，并将降自动脉阻断，以利于冠状动脉和脑部的血液提供。尽快修补伤口，待心脏复跳有力时，冉冉将降自动脉阻断钳开放，关注勿毁伤食管。

⑼腔静脉的毁伤，少数可以切线位钳夹止血并缝合。如不克不及直接缝合可以先经右心耳作内分流再缝合修补。

⑽心内布局的修复：心壁伤口修复后老例触摸心壁，发明震颤是心内布局毁伤的标志。大约为房、室隔断的穿孔或心脏瓣膜的粉碎。除非心内布局的粉碎直接影响病人的存活，应顿时修补外，一样寻常环境下暂不修复。待术后病人环境动摇后，经超声心动图，心导管或造影查抄确诊后再修复。对付没有血活动力学意义的心内布局粉碎可不予修复。无论急诊修复或二次手术修复，一样寻常都应在体外循环下举行直视手术。

⑾心脏异物的摘取：摘取心脏异物的成败，除必需准确定位外，尚取决于手术中操纵的身手。由于心脏是活动的器官，金属异物如子弹可存留于心肌内或心腔内，随血流推进移位，有形成肺动脉或体循环窒息的损伤。在手术中又可因操纵而变化位置，应依据异物的种类、大小、位置，采取差异的要领摘除。

如钳夹异物露于心外局部而取出;暂阻断心肌的血运，切开心壁取出;用一手指在心腔内顶住异物，自心壁切开，钳夹取出异物。或在体外循环下摘除异物，总之，摘除心脏异物须鉴戒异物移位，切忌操纵过多。乱摸乱捏，使异物移位，增长摘除困难。

修补伤口时，应细致查抄有无遗漏伤口，探查有无房隔断毁伤。彻底洗濯心包腔，心包疏松缝合，开窗引流，以防再次心包压塞。术后老例赐与破感冒抗血清，抗生素以防熏染，精细监测血压、心率与中间静脉压，补血补液扩大容量。术后还应随诊。以防出现毁伤并发症，如创伤室壁瘤，冠状动脉瘘或冠状动脉瘤，以及缩窄性心包炎等。